儿童毛细支气管炎与机械通气相关因素的研究

陈冬梅　张双　沈福海　冯雪　田庆玲　庞保东

作者单位: 063000河北省唐山市妇幼保健院河北联合大学公共卫生学院(陈冬梅) ;河北省唐山市妇幼保健院(张双、冯雪、田庆玲、庞保东) ;河北联合大学公共卫生学院(沈福海)

儿童毛细支气管炎与机械通气相关因素的研究

陈冬梅张双沈福海冯雪田庆玲庞保东

作者单位: 063000河北省唐山市妇幼保健院河北联合大学公共卫生学院(陈冬梅) ;河北省唐山市妇幼保健院(张双、冯雪、田庆玲、庞保东) ;河北联合大学公共卫生学院(沈福海)

【摘要】目的确定儿童毛细支气管患病及持续正压通气(CPAP)或气管插管治疗的相关因素。方法选取2012年3月至2014年3月患毛细支气管炎的小于12个月的儿童，记录各项相关信息并进行分析。结果共纳入551例患儿，CPAP或气管插管需54例。平均年龄为5个月，男性占47%，合胞病毒感染占63%。Logistic回归分析影响因素:年龄小于2个月(OR 4.56，95%CI 1.38～10.78)，体重小于2.5 kg(OR 1.83，95%CI 1.11～2.72)，1 d内发生呼吸困难(OR 1.62，95%CI 1.36～2.27)，呼吸暂停(OR 4.62，95% CI 2.57～8.10)，空气吸入末梢血氧饱和度小于85%(OR 3.42，95%CI 2.12～5.11)，反射活动下降(OR 13.01，95% CI 4.47～27.66)，营养不良(OR 2.81，95% CI 1.34～4.07)，妊娠期间孕妇吸烟史(OR 1.39，95%CI 1.18～2.34)。结论确定低龄、低体重、母亲妊娠吸烟史、短期内呼吸困难发作时间、呼吸暂停、营养不良等，是毛细支气管炎儿童患病、CPAP以及气管插管的相关因素。

【关键词】毛细支气管炎;持续正压通气;机械通气;合胞病毒

E-mail: shfh600@163.com

毛细支气管炎是一种儿童常见的呼吸道传染性疾病，随着我国环境污染日益严重，发病率逐渐升高。大多数患儿支气管炎症状较轻，有2%～3%的患儿需住院治疗，1%患儿需重症监护机械通气治疗或是死亡［1，2］。毛细支气管炎发病急骤，易引发呼吸窘迫，但因其临床进程变化多样，在治疗和护理仍有很多困难连续气道正压通气(continuous positive airway pressure CPAP)或气管插管效果尚不明确，由于缺乏有效证据临床上可能会有误诊误治发生。本研究以住院的毛细支气管炎儿童患者为研究对象，探讨CPAP或气管插管治疗的影响因素。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2012年3月至2014年3月在唐山市妇幼保健院儿科住院的年龄＜12个月患毛细支气管炎的儿童。在试验开始之前征得家长或其监护人知情同意。

1.2数据收集研究人员制定统一标准化数据采集表，由专人登记、记录以及跟踪回访。调查内容包括入选患儿的人口学特征、环境因素、临床表现、体格检查等内容。疾病调查包括呼吸、心脏、胃肠、神经、免疫等方面。每天记录临床数据，包括呼吸率、pH值、血氧饱和度、医疗管理措施。

1.3诊断方法

1.3.1诊断标准:依据儿科学所述，即通过发热、恶寒、咽干、持续性咳嗽、咳痰、晨轻暮重发作等临床症状，查体肺部细湿啰音以及胸部影像学改变明确诊断［3］。

1.3.2病原学检查:每天清晨从咽部和扁桃体取分泌物，用咽拭子擦拭腭弓和咽、扁桃体上的分泌物，或直接收集患者痰液，连续留取3 d。标本送检验科行免疫荧光法病毒学检测。

1.3.3机械通气指征:具有下列条件之一［4］:呼吸停止;呼吸暂停＞20 s;呼吸次数减至正常的1/2以下;伴有面色青紫，呼吸困难，神志不清，反复发作经内科治疗无效;吸100%氧或CPAP吸入氧＞60%，但PaO2＜50 mm Hg; PaCO2＞70 mm Hg或＞60 mm Hg并伴有动脉血气进行性恶化，PaCO2增加＞10 mm Hg/h。1.4统计学分析应用SAS 9.0建立数据库，应用SPSS 17.0统计软件，连续变量根据是否服从正态分布分别采用x±s或中位数(四分位数)表示;分类变量采用例(%)表示，服从正态分布的连续变量采用成组设计的t检验，偏态分布的连续变量采用Mann-Whitney U检验;分类变量采用四格表χ2检验或R×C单向有序分类变量χ2检验。采用用Logistic回归分析对机械通气影响因素进行检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1儿童一般情况本研究共纳入患儿551例，其中129例来自ICU(23.4%)，54例(9.7%)需要CPAP (15例，2.7%)或是气管插管支持(39例，7.1% )。患儿平均年龄5个月，61%出生于秋冬季，男258例(47%)。病原学检查中呼吸道合胞病毒(63%)、腺病毒(16%)、流感病毒(11%)，其他包括轮状病毒、肺炎支原体、百日咳等。见表1。

表1　患病儿童的人口学特征、病史和临床表现　n=551

2.2机械通气治疗影响因素比较机械通气患儿与人口学及临床特点有相关性。CPAP或气管插管患儿倾向于低龄，出生于11月至次年3月，生产于妊娠32周到36周，出生体重＜3.5 kg，发病过程＜1 d等因素。而且，急诊救治时营养不良、低体重、快速心率、呼吸暂停、血氧保护度下降、反射活动以及异常胸片都与CPAP或气管插管相关。见表2。

表2　CPAP或气管插管影响因素分析　%

2.3CPAP或气管插管有意义的独立危险因素年龄＜2个月(OR 4.56，95% CI 1.38～10.78)，出生体重＜2.5 kg(OR 1.83，95% CI 1.11～2.72)，妊娠期间孕妇吸烟史(OR 1.39，95% CI 1.18～2.34)，1 d内呼吸困难发作(OR 1.62，95%CI 1.36～2.27)，呼吸暂停(OR 4.62，95% CI 2.57～8.10)，反射活动下降(O 13.01，95%CI 4.47～27.66)，血氧饱和度＜85% (O 3.42，95%CI 2.12～5.11)，营养不良(OR 2.81，95% CI 1.34～4.07)均为有意义的独立危险因素。见表3

表3　毛细支气管炎患儿CPAP或气管插管影响因素的危险性分析

2.4机械通气结局54例CPAP或气管插管患儿中，16例病情恶化，其中8例年龄＜2个月，10例男性，8例体重＜3.5 kg，6例存在呼吸暂停，11例存在反射活动异常，11例血氧饱和度＜85%，9例营养不良12例为合胞病毒感染，胸片均有阳性表现。比较机械通气患儿，呼吸困难超过1 d较1 d内更容易发生呼吸暂停(36% vs.3%，P＜0.01)且合胞病毒检出率更高(51% vs.31%，P=0.03)。

3　讨论

本研究发现机械通气治疗的一些独立相关因素包括低龄、低体重、母亲妊娠吸烟史、呼吸困难发作时间、呼吸暂停、营养不良等。病因多见于合胞病毒感染，1 d内出现呼吸困难的患儿更普遍CPAP或气管插管治疗。此外，本研究还证实了妊娠期孕妇吸烟可严重影响儿童呼吸，快速发生呼吸窘迫的患儿是CPAP或气管插管治疗独立危险因素。

目前已有较多相关研究报道，试验研究均报告了住院患儿［5］、入住ICU［6］、CPAP［7］或气管插管［8］等独立危险因素，对低龄和低体重儿童尤为重要。有报道［9］称，＜6周患毛细支气管炎儿童可预测进展为重症类型。本研究发现，患儿＜2个月时需要CPAP或气管插管率最高，＜6个月患儿例数多于1年以上患儿。在体重方面，Rietveld等［10］回顾性研究了呼吸道合胞病毒感染住院治疗2 469例儿童，及非住院治疗的14 0661例儿童。结果显示患儿体重＜2.5 kg(OR 1.7; 95% CI 1.5～2)和2.5～3 kg(OR 1.3; 95% CI 1.1～1.4)是危险因素，这同我们研究结果相类似。

临床上有严重呼吸暂停、反射活动降低、空气吸入末梢血氧饱和度低于85%，营养不良都是机械通气的独立危险因素。本研究发现院外发生呼吸窘迫时间同ICU入住率呈正相关。Kneyber等［11］的回顾性研究也有类似的结果，调查并报告185例12个月以下合胞病毒感染的毛细支气管炎儿童更容易接受气管插管治疗。以上说明了呼吸暂停是呼吸系统严重事件，并可预测了CPAP或气管插管治疗的可能。值得注意的是，仅吸入空气的情况下，末梢血氧饱和度94%与85%～93.9%没有明显差别，对机械通气治疗不具备预测价值。但当末梢血氧饱和度＜85%时，则提示需要CPAP或气管插管，这较末梢血氧饱和度＜90%的预测值更加准确，并可做为氧解离曲线的拐点。这些临床征象，有助于急诊科医师对患儿的预判及分流。

有文献报道，男性儿童较女性更容易患重症毛细支气管炎，且男童更多人需要机械通气治疗［12］。但本研究并未发现发病及结局与性别有明显关系。有研究资料显示，重症毛细支气管炎常为合胞病毒或混合病毒感染［12，13］。本研究发现，合胞病毒患儿最常需要机械通气治疗。研究中还发现约有40%的机械通气儿童呼吸窘迫发生时间小于1 d。虽然本研究中的部分儿童病情进展恶化，但没有死亡病例发生。

本研究结果证明母亲妊娠期间吸烟是毛细支气管炎的独立危险因素，并需要机械通气治疗。妊娠期间吸烟母亲所产儿童，在出生时即伴有肺功能损害，并可持续整个儿童时期［14］。此外，吸烟增加了毛细支气管炎的发病率和严重程度［15］。子宫内胎儿烟暴露增加了出生后儿童呼吸疾病风险，因此孕妇应戒烟。

综上所述，这是一个回顾性的关于儿童毛细支气管炎流行病学的情况，以及CPAP或气管插管等治疗相关因素的分析。我们的研究具有一定的局限性。由于地域原因或是医疗制度等原因，结果可能与以乡镇或是社区研究对象结果不一致。仍需要更多的样本和多中心的流行病学调查，完善儿童毛细支气管肺炎发病及其治疗的危险因素。

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(收稿日期:2014－10－25

通讯作者:沈福海，063000河北省唐山市，河北联合大学公共卫生学院;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.034

【文章编号】1002－7386(2015) 09－1376－04

【文献标识码】A

【中图分类号】R 725.622.1