磁共振功能性成像诊断原发性颅脑恶性淋巴瘤

封小强　郭非　梁传栋　郭韬

作者单位: 050400河北省平山县人民医院肿瘤科(封小强) ;河北医科大学第二医院康复科(郭非) ;河北省人民医院功能神经外科(梁传栋、郭韬)

磁共振功能性成像诊断原发性颅脑恶性淋巴瘤

封小强郭非梁传栋郭韬

作者单位: 050400河北省平山县人民医院肿瘤科(封小强) ;河北医科大学第二医院康复科(郭非) ;河北省人民医院功能神经外科(梁传栋、郭韬)

【摘要】目的探讨免疫功能正常的23例原发性颅脑恶性淋巴瘤(primary cranial malignant lymphoma，PCML)患者的磁共振功能性成像:灌注加权成像(PWI)、弥散加权成像(DWI)及氢质子磁共振波谱(1H-MRS)的特征表现及诊断价值。方法23例病理诊断为PCML患者的1H-MRS、DWI、PWI征象。结果PCML患者的PWI显示为低灌注病变而DWI呈高信号影。PCML患者的1H-MRS可见巨大的Lip峰，同时NAA峰中度降低，Cr峰轻度降低，Cho峰升高。结论常规磁共振成像与PWI、DWI、1H-MRS的联合应用可以提高磁共振对PCML的诊断准确性。

【关键词】原发性颅脑淋巴瘤;弥散加权成像;灌注加权成像;磁共振波谱

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原发性颅脑恶性淋巴瘤(primary cranial malignant lymphoma，PCML)是恶性结外非霍奇金淋巴瘤(NHL)中的一种特殊类型，临床较少见，易误诊，预后差［1］。本文回顾分析河北省人民医院2006年9月至2010年7月治疗的PCML 23例氢质子磁共振波谱(1H-magnetic resonance spectroscopy，MRS)、磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)、磁共振灌注成像(perfusion-weighted MR imagining，PWI)的表现，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料PCML患者23例，男17例，女6例;年龄26～65岁，中位年龄42.6岁;病程7 d～4个月，平均病程34.7 d。均否认自身免疫性疾病或器官移植史，HIV抗体均为阴性。

1.2临床表现20例患者首发症状为头痛、恶心、呕吐的颅压增高表现。颅神经损伤(复视、颜面部麻木等)、肢体无力11例;精神症状如情感障碍、记忆力下降、意识不清4例。

1.3MRI检查方法

1.3.1MRI采用GE Signa 3.0T MR扫描仪，头颅正交线圈。扫描序列包括横断位、矢状位及冠状位T1W (TR 332 ms，TE 12 ms)，横断位T2WI (TR3 400 ms TE 119 ms)，横断位FLAIR序列(TR 3 400 ms，T 2 000 ms，TE 100 ms)。

1.3.2DWI采用单次激发回波平面成像(EPI)序列扩散梯度同时取前后、左右、上下3个方向，T 10 000 ms，TE 100 ms，扩散敏感系数(b)值为1 000 s/mm。所有序列层厚均为6 mm，层距1.8 mm

1.3.3增强对比剂为钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，剂量为0.1 mmol/kg，增强后行横断位、矢状位及冠状位T1-WI序列检查。PWI采用单次激发自旋-平面回波序列(single shotspin echo-echo planner imaging)进行快速动态扫描，以病灶为中心共扫描l6层，每层采集5次，共计800帧，图像一次采集时间为1.54 s。扫描参数分别为TR=1 400 ms，TE=30 ms，视野(FOV)为230 mm×230 mm;层厚6 mm，间隔1.8 mm;矩阵12 ×128;成像时间共计77 s。

1.3.41H-MRS检查采用化学位移成像(chemica shift imaging，CSI)序列，在常规MRI检查的基础上行1H-MRS检查，采集次数为4次，所需时间为7 mi 12 s，TR为1 500 ms，TE为135 ms;感兴趣容积(VOI)的放置尽量以病变为中心并包含周围及对侧区域。

1.4脑脊液及骨髓检查14例患者行脑脊液检查2例患者脑脊液经离心后镜检发现瘤细胞，但不能分类。其余12例仅报告细胞总数及白细胞数增高9例患者行骨髓穿刺活检，未见异常。

2　结果

2.1PCML患者的MRI、MRS、DWI、PWI表现

2.1.1本组PCML患者MRI显示:单发20例，多发3例，共27个病灶。病灶部位:额叶16个，颞叶4个，胼胝体、基底节、松果体区5个，顶枕部2个。

2.1.2PCML患者的MRI T1、T2、FLAIR序列扫描显示，T1加权像为低信号12个，等信号5个，T2加权像高信号10个，FLAIR均为稍高信号。增强扫描病灶均有明显强化，其中18个为团块状，7个为分叶状，2个为环状强化。7例可见“缺口征”、“尖突征”。

2.1.327个病灶1H-MRS表现为巨大的脂质(Lip)峰，并可见N-乙酰天门冬氨酸(NAA)峰中度降低，肌酸(Cr)峰轻度降低，部分胆碱(Cho)峰升高。(图1、2) DWI均显示瘤体区域为高信号，坏死区呈低信号(图3、4)。PWI提示均为低灌注结节(图5、6)，即脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)下降，平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)延长。

图1　胼胝体压部淋巴瘤

图2　MRS显示巨大的脂质(Lip)峰，N-乙酰天门冬氨酸(NAA)峰中度降低，肌酸(Cr)峰轻度降低，胆碱(Cho)峰升高

图3　左顶淋巴瘤

图4　DWI显示瘤体区域为高信号，坏死区呈低信号

2.2病理诊断全部患者行立体定向穿刺活检，明确病理。B细胞来源的NHL 21例，18例为B大细胞型，3例为B小细胞型。T细胞来源的NHL 2例。

3　讨论

文献报道PCML为浸润性、多源性的恶性肿瘤，约占淋巴瘤的1%，脑肿瘤的0.3%～1.5%，可发生于任何年龄，男女比例约2∶1［1，2］。本组患者情况与此类似。

图5　胼胝体膝部淋巴瘤

图6　PWI示为低灌注结节

多数PCML患者病程较短，常有颅内压增高，伴局限性神经功能障碍，也可有记忆力下降和精神障碍，癫痫发作较少。常规MRI检查对于确定PCML病变范围具有重要意义，但难以作出准确的定性诊断。脑脊液检查阳性率很低，本组检出率仅为2/14(14%)。由于缺乏特征性的临床及影像学表现，PCML易与其他脑肿瘤相混淆。

MRS是一种新的脑功能磁共振成像技术，是在活体上对代谢产物进行无创性的检测方法，提供的组织代谢信息，主要包括N-乙酰天门冬氨酸(NAA)，肌酸(Cr)、胆碱(Cho)、脂质(Lip)［3，4］。PCML的MRS表现为Cho升高、Cr及NAA降低，出现高耸的Lip峰Cho峰升高反应PCML组织的高细胞组成及膜转换的加速，NAA峰的降低提示神经元的受损，Lip峰的升高则是因为PCML内富含Lip小体，提示肿瘤及坏死区域的吞噬细胞内存在大量脂质，这与PCML的病理组织构成相吻合。

DWI是近年来发展迅速的一种磁共振成像方法它利用了水分子布郎运动减弱的变化而成像，是目前在活体上进行分子弥散测量与成像的唯一方法［5］DWI图象的对比度主要与水分子弥散运动有关，而水分子的运动特性包括弥散运动的速度和范围，多用表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)表示［6］。在PCML的发展进程中，随着PCML细胞增殖细胞密度不断增加，尽管总的细胞内含水量增加，但细胞内弥散障碍也随之增加，致使细胞内水分子运动受限;另外，随着PCML细胞密度增加，细胞外空间减小也使水分子运动受到限制。这两方面作用的综合结果是，随着PCML细胞密度增加，水分子运动明显受限所以DWI显示PCML的瘤体区域为高信号，ADC值减低。

PWI是反映脑组织微观血流动力学信息的一种无创磁共振检查，是评价脑血流的微循环(即毛细血管床血流的分布特征)的方法。灌注表示血流通过毛细血管网，将携带氧及其他物质输送给周围组织的功能。脑灌注指血液输送氧和营养物质至脑组织并加以利用的过程，其等同于血流过程，同时PWI还可以准确反映肿瘤血管生成的程度［7］。病理学证实PCML较其他恶性肿瘤生长缓慢，血供少，是一种乏血管肿瘤，多数不会因为生长速度过快而出现中心坏死，也与淋巴肿瘤细胞围绕血管呈袖套状生长亦有关［8］。PCML的PWI检查结果显示为低灌注结节，即脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)下降，平均通过时间(MTT)、达峰时间(TTP)延长，符合PCML为乏血管肿瘤的特性。

结合文献及本组资料，PCML的特异性影像学表现可归纳为: T1WI呈低或等信号影，T2WI呈等、稍高、高信号影;增强后为明显均匀强化及“缺口征”、“尖突征”。ADC值减低，DWI呈高信号影。1H-MRS表现为巨大的Lip峰，并可见NAA峰中度降低，Cr峰轻度降低，Cho峰升高。PWI提示病灶为低灌注占位。本组临床实践表明，联合应用常规MRI和1H-MRS、DWI及PWI检查方法，可显著提高PCML的诊断水平，并对鉴别胶质瘤、转移瘤、脑膜瘤等疾病有重要帮助。

综上所述，在传统的MRI序列基础上，配合应用MRS、DWI及PWI成像技术，可提高PCML诊断准确性，对临床治疗PCML起到积极的指导作用。

参考文献

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3齐志刚，李克，章士正，等.原发性中枢神经系统B细胞淋巴瘤的磁共振波谱和病理对照.中国医学计算机成像杂志，2007，13: 232-237

4Harting I，Hartmann M，Jost G，et al.Differentiating primarycentr nervous system lymphoma from glioma in humans usinglocalised proto magnetic resonance spectroscopy.Neurosci Lett，2003，342: 163-166.

5于同刚，戴嘉中，冯晓源.脑膜瘤的MRI及1H-MRS特点.中国临床医学影像杂志，2003，14: 379.

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8Song DK，Boulis NM，Mckeever PE，et al.Angio-tropic large cell lympho ma with imaging characteristics of CNS vasculitis.Am J Neuroradiol 2002，23: 239-242.

(收稿日期:2014－12－31

通讯作者:郭韬，050051石家庄市，河北省人民医院功能神经外科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.033

【文章编号】1002－7386(2015) 09－1374－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 445.2