88例血液制品专项点评结果与分析

林素珍赖善城邓健浩罗培源

（1龙岩市第二医院，福建 龙岩 364000；2福建省莆田学院，莆田 351100）

88例血液制品专项点评结果与分析

林素珍1赖善城1邓健浩1罗培源2

（1龙岩市第二医院，福建 龙岩 364000；2福建省莆田学院，莆田 351100）

目的：分析我院临床血液制品用药适宜性，为持续改进和提高合理用药水平提供参考。方法：随机抽查2015年第1季度1星期所有含血液制品的病历，从规范性和合理性方面分析用药合理性。结果：36个住院科室中20个科室使用血液制品，共88份住院病历涉及人血白蛋白、静注人免疫球蛋白、人免疫球蛋白3个品种；血液制品使用不合理率43.8%，主要表现为：适应证不适宜（60.5%），遴选药品不适宜（26.3%），用法用量不适宜（10.5%），重复用药（5.2%）；3个品种中人血白蛋白不合理率较高（46.4%）；肾内科、呼吸内科和胃肠外科用药存在较多问题，感染科、产科用药较合理。结论：医院管理部门需加强临床血液制品合理用药管理，制定血液制品临床使用规范，加强医务人员培训，提高用药适宜性。

血液制品；人血白蛋白；专项点评；用药合理性

我国血液制品价格昂贵、来源紧张，存在许多滥用现象，为了解我院血液制品临床使用情况，分析存在问题，制定并实施干预和改进措施[1]，对我院血液制品医嘱实施专项点评，结果如下。

1 方法

1.1 病例抽取

随机抽查2015年第1季度1星期所有含血液制品病历，对所涉及的血液制品的应用指征、药品选择、给药方式、用法用量、溶媒选择、重复给药、配伍禁忌等情况进行了点评。填写《血液制品处方点评登记表》和《血液制品处方点评统计表》。

1.2 点评标准

依据《处方管理办法》（卫生部令第53号），《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号），《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕 11号），《中华人民共和国药典临床用药须知（化学药和生物制品卷）》（2010年版），《血液制品临床应用指导原则（征求意见稿）》（卫生部医政司）等进行点评。

2 结果

2015年第1季度 2月14-22日所有出院病例中，36个住院科室中20个科室使用血液制品，共88份住院病历，涉及人血白蛋白、静注人免疫球蛋白、人免疫球蛋白3个品种。88份使用血液制品的病历均无给药滴速控制，其中38份存在用药适应证、遴选药品、用法用量、重复用药方面问题。

2.1 临床科室血液制品使用情况

肾内科、呼吸内科和胃肠外科使用血液制品不合理例数较多，不合理表现以适应证不适宜居多。见表1。

2.2 血液制品使用品种分布及主要不合理表现

使用最多的人血白蛋白不合理使用率也最高，为46.4%，主要不合理表现为适应证不适宜和遴选药品不适宜。见表2。

2.3 血液制品各品种不适宜表现分布

见表3。

表1 2015年2月14-22日临床血液制品使用科室及不合理情况

表2 2015年2月14-22日临床使用血液制品各品种不合理用药情况

3 讨论

血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液成分和血浆源医药产品。血液制品在临床各科多种疾病的治疗上应用广泛，但限用于有生命危险或需要改善生活质量而其他手段、方法不可替代的患者。临床应尽可能避免或减少输注血液制品，如治疗或预防血液成分的减少或丢失，应尽量选用替代品。血液制品专项点评根据患者病情、各项生理指标，全面判断血液制品临床应用合理情况。

表3 2015年2月14-22日临床使用血液制品各品种不合理用药表现

血液制品使用科室主要分布在重症医学科、胃肠外科、呼吸内科和肝胆外科；品种分布有人血白蛋白78.4%（69/88），静注人免疫球蛋白18.2%（16/88），人免疫球蛋白3.4%（3/88）。人血白蛋白使用较普遍，原因在于危重病人应用人血白蛋白被认为可提高生存率；感染病人应用人血白蛋白被认为可提高免疫力；外科应用人血白蛋白促进术后伤口愈合；术后病人、营养不良、晚期恶性肿瘤及危重患者等，医生会选择人血白蛋白作为营养支持治疗，与文献[1]报道医疗机构存在情况相符。

3.1 适应证不适宜

3.1.1 人血白蛋白目前临床人血白蛋白使用适应证为：①失血、创伤及烧伤等引起的休克；②脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高；③肝硬化或肾病引起的水肿或腹水；④防治低蛋白血症；⑤新生儿高胆红素血症；⑥成人呼吸窘迫综合征，白蛋白与利尿剂联合应用，可使肺组织间隙液体吸收回血管，消除肺水肿以改善其临床症状；⑦用于心肺分流术、烧伤和血液透析的辅助治疗。

失血、创伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克，一般烧伤后24 h内使用晶体液，而 24 h后可应用人血白蛋白，在有其他胶体溶液可供选择，未应用其他胶体溶液至最大量时给药，此情况为适应证不适宜。表3示临床常见如患者外伤未休克，且血清白蛋白 ＞ 30 g/L，而外伤24 h内未使用其他胶体溶液时给予白蛋白。

多项研究显示[2-3]，补充外源性白蛋白只是提高了血浆白蛋白的水平，与氮平衡、前白蛋白、转铁白蛋白等营养评价的敏感指标均无相关性，即外源性白蛋白并没有改善患者的营养状况。感染是影响愈合的主要原因，而输注人血白蛋白可显著增加感染发生率。本次调查有57.89%（11/19）的病例用于促进伤口愈合属适应证不适宜。

本次调查有68.42%（13/19）的病例用于营养支持属适应证不适宜，如血清蛋白 ＞30 g/L或正常时使用。人血白蛋白水解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸，故营养价值低，且人血白蛋白的半衰期约为21天，从代谢的角度看也不合适，此时宜选择平衡型的氨基酸制剂[4]。

危重病人常伴有低蛋白血症，应用人血白蛋白被认为有利于提高患者生存率，但在评价人血白蛋白对危重患者的临床效果和意义上，特别在降低危重患者的死亡率和并发症效果方面，尚有待临床试验及循证医学结果支持[5]。有研究指出输注人血白蛋白或晶体溶液对死亡率的影响，对于低血容量、烧伤和低蛋白血症患者，没有证据表明输注人血白蛋白能降低其死亡率，而对烧伤患者输注人血白蛋白还可增加其死亡率[6]。经分析，危重病人应用人血白蛋白提高生存率（42.1%， 8/19）属适应证不适宜，与文献[1]报道41%一致。

人血白蛋白用于提高机体免疫力，增强抗感染疗效为适应证不适宜。研究[7]发现，影响人体免疫功能的蛋白是免疫球蛋白，人血白蛋白不但不能提高机体免疫力，其中的某些成分如微量α1-酸性糖蛋白反而可使机体免疫力下降。给含量正常者输注人血白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成，加速其分解，并可出现循环负荷过重、血钠增高等药物不良反应。临床认为注射人血白蛋白可以增强体质、提高机体免疫力、延缓衰老都是应用误区。

利尿效果未出现情况下应用人血白蛋白，如患者低蛋白血症，血清蛋白为17.4 g/L，双下肢浮肿，少尿（250 mL/24 h），此病情应避免过多过频使用人血白蛋白，必须先利尿且在出现利尿效果情况下方可考虑使用。而患者入院未出现利尿效果，多次使用人血白蛋白，是适应证不适宜。高效利尿药与人血白蛋白联合是最常用的联合用药，应用时应先注射利尿药，待利尿作用基本消除后再使用人血白蛋白，特别是对肾病综合征患者。

3.1.2 静注人免疫球蛋白静注人免疫球蛋白，作为提高免疫，增强抗感染疗效病例：6例患者，分别诊断为重症肺炎、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、继发性肺结核、喘息性肺炎，血生化检查示球蛋白均大于30 g/L，患者都无免疫缺乏指征，应用静注人免疫球蛋白提高免疫，增强抗感染疗效是适应证不适宜的。

3.2 遴选药品不适宜

遴选药品不适宜指药品与临床诊断相符，但应用于需要禁止使用的特殊人群。人血白蛋白禁忌人群：急性肺水肿患者；对白蛋白有严重过敏者；高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者；严重贫血患者；肾功能不全者。10例遴选人血白蛋白不适宜，主要用于肾功能不全者、高血压合并肾功能不全者、冠心病和重度贫血患者。

3.3 药品用量不适宜

3.3.1 输注速率88例血液制品医嘱未显示滴速控制。经调查临床实际输注时有控制滴速，管理部门应强调医嘱的规范性。

3.3.2 剂量过大如2例诊断为肾功能不全，给予人血白蛋白10 g，bid，未据肾肌酐清除率调整给药且剂量加大。临床宜开展血液制品用量监护，避免造成中毒，引发药源性疾病。

喘息性肺炎患儿2例，体质量9 kg，使用5～ 7.5 g静注人免疫球蛋白，根据其说明书：对重症感染，200～ 400 mg/kg连续给药2～ 3 d，该患者宜1.8～ 3.6 g/d，用药剂量明显偏大。

3.4 重复用药

输注人血白蛋白时，同时在输血，两种血液含人血白蛋白成分相同。

4 结论

经上述分析提出持续改进意见：临床人血白蛋白使用应加强管理，摒弃人血白蛋白增强机体免疫力、提供丰富营养、可广泛用于各种危重患者的救治等错误观念。医生应充分了解人血白蛋白的作用机理，严格按适应证使用，避免将人血白蛋白作为一线容量扩充剂用于体液治疗。为杜绝人血白蛋白的滥用，医疗机构应制订人血白蛋白使用管理制度和明确的限制措施，提高审批权限，严格掌握适应证和禁忌证，提高合理用药水平。

[1] 乔春友，韵国萍.人血白蛋白处方专项点评及干预[J].中国医药导刊，2010，12（11）：1915-1916.

[2] 李向阳，王为忠，王家林.腹部外科术后肠外营养支持时补充外源性白蛋白的研究[J].陕西医学杂志，2006，35（4）：451-452.

[3] Torchia MG，Danzinger RG.Perioperative blood transfusion and albumin administration are independent risk factors for the development of postoperative infections after colorectal surgery [J].Can J Surg，2000，43（3）：212-216.

[4] 孙世光，余明莲，王建民，等.人血白蛋白的临床应用误区及其对策[J].解放军药学学报，2009，25（4）：366-368.

[5] LiberatiA，Moja L，MoschettiI，et al.Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients[J].Intern Emerg Med，2006，1（3）：243-245.

[6] 涂海燕，赵洁皓，王首红，等.白蛋白在危重病人的循证应用[J].循证医学，2003，3（2）：70-73.

[7] 黄恩，石萍.血液制品安全性及人血白蛋白的合理应用[J].中国药业，2010，19（23）：83-84.

Results and Analysis of Special Review on Blood Products in 88 Cases

Lin Suzhen1，Lai Shancheng1，Deng Jianhao1，Luo Peiyuan2（1 The Second Hospital of Longyan City，Fujian Longyan 364000，China；2 Putian College of Fujian Province，Putian 351100）

Objective:To analyze the suitability of clinical use of blood products in our hospital so as to provide a reference for continuous improvement and enhancement of rational drug use.Methods:All the medical records containing blood products were checked which were chosen randomly from one week of the first quarter of 2015 and the standardization and rationality ofdrug use were analyzed.Results:Out of 36 inpatient departments 20 departments used blood products and 88 inpatient records contained human blood albumin，human immunoglobulin for intravenous injection and human immunoglobulins.The rate of unreasonable use of blood products was 43.8% mainly involving inappropriate indications （60.5%），inadequate drug selection （26.3%），improper usage and dosage（10.5%）and repeated drug use（5.2%）.Among the three kinds of blood products，the unreasonable use rate of human blood albumin was relatively high which was 46.4%.More problems existed in renal medicine，respiratory medicine and gastrointestinal surgery departments while the drug use was more reasonable in infectious disease and obstetric departments.Conclusion：The management of rational use of blood products by hospital administrative departments needs to be strengthened，the standardization of clinical use of blood products should be worked out and the medical personnel training needs to be enhanced so that the medication suitability can be improved.

Blood Products；Human Blood Albumin；Special Review；Drug Use Rationality

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.08.001

2015-04-12）

林素珍，女，副主任药师。研究方向：临床药学。E-mail：lszmx@163.com