Sun's手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层56例疗效分析

Sun′s手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层56例疗效分析

董圣军1，李欣2，王玉玖1，刘典晓1，封赞祥1，吴恩刚1

(1滨州医学院附属医院，山东滨州256600；2滨州市人民医院)

摘要：目的总结Sun′s手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层的经验。方法回顾性分析56例急性Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料，所有患者在体外循环下，急症采用Sun′s手术处理主动脉弓及弓降部。结果患者出院前均复查主动脉CT血管造影(CTA)，胸腹主动脉塑形良好。52例患者术后1个月、6个月、1年复查主动脉CTA，降主动脉假腔闭合率约80%。结论 Sun′s手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层安全有效且远期效果令人满意，适用于病变累及升主动脉、主动脉弓和胸腹主动脉的患者。

关键词：主动脉夹层；动脉瘤，夹层；Sun′s手术

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.013

中图分类号：R654.3 文献标志码：B

基金项目：山东省滨州市科技发展计划(政策引导类)资助项目(2014ZC0109)；滨州医学院科技计划项目(BY2013KJ01)。

收稿日期：(2015-07-12)

急性Stanford A型(以下简称A型)主动脉夹层是临床常见的主动脉危象，致病因素较多，高血压是其发病最主要的病因，尤其是长期未控制的严重高血压，70%～90%的急性主动脉夹层患者并存高血压[1]。急性A型主动脉夹层病死率高，预后差，未经治疗者1周内的病死率为75%。目前，外科手术治疗是急性A型主动脉夹层的首选治疗方法，Sun′s手术是标准术式。我们回顾性分析了2010年以来我院采用Sun′s手术治疗的56例急性A型主动脉夹层患者的临床资料，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择急性A型主动脉夹层患者56例，男38例、女18例，年龄(46.0±6.1)岁，病程2 h～12 d。临床表现为突发前胸、后背部撕裂样或刀割样疼痛48例，突发腹痛4例，突发单侧或双侧下肢缺血2例，突发胸闷憋气1例。均经超声心动图、主动脉CT血管造影(CTA)及术中探查确诊。合并高血压40例、主动脉瓣中重度关闭不全20例、心包积液10例、二尖瓣中重度关闭不全6例、冠心病3例、Marfan综合征3例、牛型主动脉弓1例、单发左侧椎动脉1例、大动脉炎1例、纵隔囊肿1例。术前心功能Ⅱ级35例、Ⅲ级13例、Ⅳ级8例。

1.2手术方法确诊后均于24 h内急诊行Sun′s手术治疗。

1.2.1体外循环方式患者均在全麻深低温停循环+选择性脑灌注下完成手术。48例行右侧腋动脉插管，8例行右腋动脉+股动脉双插管。右心房二阶管50例，上下腔静脉插管6例。单侧脑保护52例，双侧脑保护4例。体外循环降温，阻断升主动脉，直视下经左、右冠状动脉开口灌注心脏停搏液(应用HTK液40例、冷血12例、晶体液4例)，心包内置冰屑。降温过程中先行主动脉根部及心内手术，鼻咽温降至24～28 ℃时停循环，阻断主动脉弓三大分支，经右腋动脉选择性顺行脑灌注，同时置冰帽行脑保护。

1.2.2主动脉根部处理早期因经验较少，以Bentall术为主；随着经验的积累，后期对合适病例行单纯升主动脉置换术。行Bentall术17例、单纯升主动脉置换术33例、Wheat术6例。

1.2.3降主动脉处理患者均系急性期手术，故降主动脉夹层尚未血栓化。距左锁骨下动脉根部0.5～1.0 cm横断左锁骨下动脉，缝闭锁骨下动脉残端。于左锁骨下动脉和左颈总动脉之间横断主动脉弓，根据术前仔细测量的降主动脉直径，选择合适的术中支架型人工血管(CRONUS上海微创有限责任公司，直径26～30 mm，长度80～100 mm)置入降主动脉真腔内，同时将左锁骨下动脉内口予以缝闭。将支架人工血管近端缝合缘与降主动脉近端一起与四分支人工血管主干吻合。吻合完成后，立即通过人工血管分支插管恢复下半身血液灌注。

1.2.4主动脉弓部处理56例患者均应用四分支人工血管行全主动脉弓置换。首先完成左颈总动脉吻合，恢复双侧脑灌注，缩短低流量选择性脑灌注时间；然后完成主动脉近端吻合，开放升主动脉，恢复心脏血供，减少心脏阻断时间，进而缩短体外循环时间及手术时间；最后，依次完成左锁骨下动脉及无名动脉吻合。

1.2.5合并症处理二尖瓣成形1例，冠状动脉搭桥2例，房间隔缺损修补1例，纵隔囊肿切除1例。

1.3随访方法于术后1个月、6个月、1年定期返院复查主动脉CTA。

2结果

2.1手术时间体外循环时间(178±42)min，心肌阻断时间(124±26)min，选择性脑灌注时间(36±16)min。

2.2并发症术后死亡3例，其中2例因心功能差，无法脱离体外循环，1例因术后昏迷自动出院后死亡；偏瘫1例，经积极治疗后恢复尚可；一过性肾功能不全3例，治疗后均痊愈出院；声音嘶哑5例，出院时3例完全恢复、1例部分恢复、1例未恢复；胸部切口感染2例，积极换药后愈合。

2.3随访结果患者出院前均复查主动脉CTA，52例患者术后1个月、6个月、1年定期复查主动脉CTA提示主动脉形态良好，达到血管重建的目的。其中，降主动脉假腔闭合率约80%，降主动脉及腹主动脉扩张3例，腹主动脉假性动脉瘤1例。

3讨论

主动脉夹层是一种威胁生命的急症，发病率约为2.9/10万[2]。除严重高血压外，各种结缔组织遗传缺陷性疾病也与主动脉夹层的发病有关，如Marfan综合征[3]、先天性与遗传性疾病(二叶式主动脉瓣畸形、先天性主动脉缩窄)等。动脉粥样硬化因粥样硬化斑块从主动脉内腔破溃，可形成夹层血肿[4]。外伤是导致主动脉夹层较少见的病因，医源性损伤(如心导管术、球囊血管成形术、冠状动脉旁路移植术[5]等)也可造成主动脉夹层的形成。该病保守治疗预后极差，外科手术效果较满意，手术治疗后病死率已降至10%以下。目前对主动脉夹层的手术治疗无绝对禁忌证，原则上只要不存在严重的神经系统及腹腔脏器缺血并发症，均应尽早积极手术治疗，以尽可能地减少术后并发症发生率，挽救更多患者的生命。

研究报道，急性A型主动脉夹层外科术后30 d、1年和5年的存活率分别为81%、74%和63%[6]。未经治疗者，发病72 h内病死率每小时增加1%，1周内病死率75%，1月内病死率90%。急性A型主动脉夹层病变复杂，应根据病变选择不同的术式，Marfan综合征并发主动夹层、主动脉夹层累及主动脉根部、冠状动脉或造成严重主动脉瓣关闭不全者用Bentall手术，主动脉夹层累及主动脉瓣、窦部可修复者行David手术，单纯累及升主动脉者只需行升主动脉置换术[7,8]。Lee等[9]指出，对于累及主动脉弓部的急性A型主动脉夹层，行全主动脉弓置换术+支架“象鼻”术是惟一正确有效的治疗方法。全主动脉弓置换+支架“象鼻”手术的特点在于使用四分叉人工血管和支架“象鼻”技术，应用四分叉人工血管行全弓置换，在深低温停循环、选择性顺行脑灌注下完成远端主动脉吻合后，即可经分支人工血管插入动脉插管恢复下半身血流灌注，大大减少了停循环时间[10, 11]。选用支架“象鼻”的最大优点在于带支架的人工血管有自膨胀特性，不仅能封闭血管内膜的破口，使受压的真腔得到最大限度地扩张，同时还能挤压、消灭假腔，使撕开的血管壁结构重新贴附在一起，实现血管壁的重建[12]。

本组中，56例患者共死亡3例，并发症包括偏瘫1例、一过性肾功能不全3例、声音嘶哑5例、胸部切口感染2例，均经对症处理后好转。我们认为，处理好术中、术后的并发症可明显改善患者的预后。吻合口出血是主动脉夹层手术中严重的并发症，由于术中吻合口多、创伤大，且深低温停循环和长时间体外循环会破坏凝血系统，导致大量血液中凝血因子和血小板的破坏，可导致患者抗凝功能下降，出现止血困难[13]。我们术中常规利用残存的主动脉壁及心包膜包裹人工血管，予右心房分流，并于包裹外部利用止血材料加压，不仅可减少出血，且明显缩短了手术时间，无开胸止血病例存在；术后主动脉CTA检查结果显示，支架血管周围假腔大多在术后早期血栓化[14]。假腔的血栓化有利于主动脉的管壁重塑，可避免管壁的进一步扩张。

神经系统及重要脏器、肢体缺血等并发症同样影响患者预后。选择性顺行脑灌注是提供可靠脑保护的关键。本组常规应用右侧锁骨下动脉插逆灌管并进行选择性顺行脑灌注，不仅能满足常规的全身体外循环，而且能在停循环期间保证脑部的血供。但神经系统并发症与患者有否脑血管病变以及术中气栓、血栓、动脉硬化斑块脱落等关系密切，选择性脑灌注技术尚不能完全解释神经系统并发症。本组患者神经系统并发症包括周围与中枢神经症状，术后常规予脱水、营养神经等对症处理，明显减少了神经系统并发症的发生。

我们体会：①可将主动脉夹层的分期适当调整，将急性期定为发病72 h内，亚急性期为72 h～14 d，慢性期为14 d以后。手术治疗应尽可能在急性期内进行，以给临床医生紧迫感，促使其采取更积极的诊疗措施。②术中合理安排血管吻合的顺序，利用四分支血管的设计特点优先恢复双侧脑灌注，缩短低流量选择性脑灌注时间；再保证恢复心脏血供，减少心脏阻断时间，进而缩短体外循环时间及手术时间。③并通过对体外循环中肛温和鼻咽温度的监测，判断脏器血流灌注情况，及时调整灌注策略。④急性A型主动脉夹层一旦确诊，尽早采用Sun′s手术能有效降低死亡及严重并发症的发生率。

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