医保定额付费制度下的医疗费用控制问题初探

吴旭东，杨莉华，贾海燕，宫 明

济南市从2009年实行按人头定额、总额预算、单病种定额和人均次住院费用定额相结合的复合式付费方式以来，起到控制医疗费用的作用，但也导致推诿患者、甚至影响医疗质量与安全的问题发生。各医保定点医院如何既能将医疗费用控制在定额指标范围内，又能杜绝以上问题发生，促进医院的健康发展，是面临的现实问题。笔者所在医院通过分析医疗费用影响因素，制定了相应的控制措施，达到较好效果，简介如下。

1 影响因素与控制方法

1.1 影响医疗费用的因素 在医保定额付费方式出现之前，普遍采用的付费方式是项目付费，医疗机构在提供医疗服务过程中，提供的医疗服务越多医疗收费就越多。而促使医疗服务项目增多的因素是多方面的。

1.1.1 客观因素 现代生活节奏加快、饮食结构不合理、环境污染、人口老龄化速度加剧等，使某些疾病相对增多，如恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病发病年龄早，恶性程度高，治疗周期长，治疗成本高。同时，现代高新诊疗技术的广泛应用，在大大提高疾病诊断和治疗水平的同时，也带来了治疗成本的上升，如新材料、新技术的技术含量和价格都是较高的，导致医疗费用的增加。

1.1.2 主观因素 一是在政府投入不足、补偿不到位的情况下，医疗机构只能依靠增加医疗收入来维持运行和发展，经济指标和科室、个人利益挂钩，医疗费用必然增长。二是医疗纠纷中的举证责任倒置，使得医师有意识地尽一切可能地完备化验检查项目作为潜在的法律依据，这也无形中增加了医疗费用。三是消费者收入水平和健康需求层次提高，消费者对检查治疗项目要求高标准、全面性和多样化拉动了医疗消费需求。

1.2 医疗费用控制方法

1.2.1 开展临床路径管理［1］临床路径是“医疗团队标准化作业流程”，是规范医疗行为、缩短住院天数、控制医疗费用的有效途径和通行做法。通过开展临床路径管理，不仅使医师的治疗方案对患者的治疗周期、医疗质量产生了积极的影响，同时，在控制医疗费用问题上也充分发挥了医师的主导作用。

1.2.2 分科定额结算管理 将医保机构下达的定额按照各科室前三年发生费用情况采用微积分原理分解为各科室的定额控制指标，医院与科室之间按照科室定额控制指标进行结算。实际费用超出定额指标部分主要由科室承担，低于定额指标的余额院内统一调配，该管理办法使控费实施主体与控费责任集于一体，调动了科室控制医疗费用的积极性和主动性。

1.2.3 耗材限价管理 一是部分普通耗材在医院实行限价收费，包括输液器、避光输液器、吸氧管、吸氧装置、导尿包、留置针、止血材料等，比如：输液器全部是2元／个，避光输液器7元／个。二是对16大类100多种体内置放耗材进行统筹范围限价，比如各类导丝统筹限价700元／根。三是对能反复消毒使用的不允许使用一次耗材。

1.2.4 完善信息化管理 医保管理是精细化的管理，必须借助于信息化手段。我院先后设计完成了医保门诊审核管理系统、住院审核管理系统等软件，实现了医保“三大目录”项目实时提示告知，医保费用实时提醒告知等诸多功能。所有医保患者就医住院治疗均实行计算机审核管理，医保患者发生每一笔医疗费用都经过医院医保的审核，做到了票据、费用清单、住院医嘱、检查结果、治疗记录单、病程记录“六吻合”。

2 控制效果

笔者所在医院针对医疗费用增长的原因，有所为有所不为，通过上述一系列管理措施，在医院医疗保险精细化管理方面取得了明显效果。

2.1 促进了医疗行为的规范化管理 临床路径管理的实施，做到了因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。济南市医保患者药占比从53%降到45%，耗占比稳步下降，平均住院日从12.3 d降低到11 d，提高了医疗质量。

2.2 增强了医护人员的成本效益意识 临床一线工作人员是医疗保险服务的直接提供者，对医疗保险基金的控制起着“节流阀”的作用，是医疗保险管理的重点环节。分科定额管理措施，加强了对医疗行为的控制，使科室人员成本控制意识增强，效果明显，有效地遏止了开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端，切实减轻了患者负担。医保收入以每年30%的数度递增，医院利润率稳步提高，2010年获得定额费用奖励100余万元，2011年获得160余万元，。

2.3 提高了医院在社会上的美誉度 合理收治患者，合理调剂医保定额，拒收推诿患者的问题得到解决，我院2011年、2012年、2013年连续被山东省评为定点医疗机构先进医保单位。

3 体 会

医保付费方式改革是以医保基金“以收定支、收支平衡”为核心的定额付费制度［2］，在这一制度下，医保经办机构将医保基金平衡的安全风险转嫁给了医保定点医院。当医院被确定为医疗保险定点医疗机构，医疗付费由第三方介入时，医院必须与时俱进，必须持续改进医疗质量，强化医政、药品、耗材、物价计费管理和成本核算管理，调整内部运行结构模式及绩效考核机制，适应医保付费改革进程。

［1］吴袁剑云.临床路径实施手册［M］.北京：北京医科大学出版社，2002：3－6.

［2］黄季风，胡 绍，刘慧敏，等.转变医保发展方式下的定点医院应对策略－基于对武汉普爱医院的案例研究［J］.中国医疗保险，2013，2（2）：50－52.