食管癌患者经外周穿刺中心静脉置管术后并发症的护理

张 梅，赵 艳

食管癌患者手术创伤大、病情重，术后长时间禁食、行胃肠外静脉高营养，患者术后要进行多疗程的化疗，需要长期输注高渗性、腐蚀性、大剂量刺激性的静脉液体。经外周穿刺中心静脉置管 （peripherally inserted central catheter，PICC）避免了外周静脉的反复穿刺及刺激、长时间留置，在临床得到了广泛的应用［1］。但PICC管置入后相关的并发症也随之发生，给患者造成很大痛苦和烦恼，给科室临床工作带来了压力和负担。本文讨论食管癌患者PICC置入后常见并发症的原因、早期临床表现及相应的护理措施，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 所选2013年4月1日至2014年11月30日入院的食管癌患者136例，于手术前为患者行PICC管置入术。136例患者中，男93例，女43例。食管癌85例，贲门癌51例。按穿刺部位分为：83例经贵要静脉，33例经正中静脉，20例经头静脉。患者年龄32～78岁，置管时间25～180 d，置管长度平均为48 cm。136例患者手术后均进行静脉营养治疗。

1．2 材料与方法 PICC导管材料，均采用美国巴德公司生产的4F三向瓣膜式PICC导管。首先评估患者的病情，用药情况，血管情况，选择合适的输液工具及穿刺血管。首先选择上肢贵要静脉，其次为肘正中静脉，再次为头静脉。严格执行PICC置管操作规程，置入成功后，弹力绷带局部压迫穿刺点30 min，行X线摄片确认导管尖端位置是否处于上腔静脉与右心房交界处，同时详细记录置入导管长度［2］、种类、操作是否顺利等，做好标识，做好维护记录。

1．3 PICC置入术后并发症的早期观察及护理措施

1．3．1 静脉炎 PICC置入前要做好静脉血管的评估，选择合适的血管。多数患者是在反复大剂量静脉输液，静脉受到损伤后才选择PICC置管，增加了发生静脉炎的概率。PICC穿刺时护士送管速度过快损伤了静脉内膜及静脉瓣。没有为患者做好健康教育，置管侧肢体初期活动过频，活动量过大。导管末端未到达上腔静脉平右心房口所致的药物化学刺激。PICC置入前应选择合适的静脉，护士严格按PICC置入规范进行操作，保证置管深度。做好患者及家属健康教育工作，提倡早期置管，指导患者做适量活动，循序渐进。早期发现轻微静脉炎及时治疗，采取热敷、局部涂抹喜疗妥软膏、抬高患肢，9例患者全部治愈。

1．3．2 穿刺部位渗血 136例PICC置入患者，均采用的是盲插置管术，由于穿刺针型号为14号，针芯粗，穿刺点范围大，往往容易发生穿刺部位渗血。应注意以下几点：①把握穿刺的适应证，查看患者的化验检查结果：对出凝血时间异常、血小板计数异常及服用抗凝血药物的患者，要提前采取干预措施；②尽量保证一次成功，减少穿刺失败；③妥善固定导管，避免导管移动；④穿刺完毕用纱布按压穿刺部位10～15 min，采用藻酸盐敷料覆盖穿刺点，取得良好效果；⑤食管癌手术前与麻醉科护士沟通，避免穿刺侧手臂测血压。采取以上措施后，穿刺部位渗血情况得到明显改善。

1．3．3 导管相关性静脉血栓 食管癌患者由于输液损坏血管内膜，输入刺激药物导致静脉血管炎性反应，患者本身血液高凝状态，血黏稠度高致血流速度减慢等病理因素均为静脉血栓的高危因素。肿瘤患者蛋白s水平、蛋白c水平、抗凝血酶原下降或缺乏，降低了抗凝活性也易形成血栓［3］。指导患者抬高患肢，置管当日即进行握拳动作，以后适当活动置管侧肢体，促进静脉血液回流，减轻穿刺侧肢体肿胀。每日对穿刺侧臂围进行观察，发现异常及时超声检查，给予抗凝药物治疗。4例患者经临床早期发现和治疗，均得到好转，血栓溶解，血管再通，考虑患者易再次发生血栓，给予拔除PICC管。

1．3．4 导管堵塞 食管癌患者术后行静脉高营养治疗，药物浓度高，经常同时输注多种药物，如不定时冲管，封管手法不正确，极易造成导管堵塞。护理措施为：多种药物同时输注时根据药物配伍禁忌建立2条以上静脉通道，静脉高营养支持治疗期间，冲管应1次／4 h，保持导管通畅。输液完毕后封管为＞10 ml针管生理盐水脉冲式正压封管。2例患者为出院后导管维护不正确造成导管堵塞，再次入院导管再通失败，拔除导管。

1．3．5 导管相关性血流感染 置管操作及维护操作没有坚持无菌技术原则；置管后换药不及时；患者抵抗力降低，皮肤细菌容易通过置管部位迁移至导管腔外，都可导致导管相关性血流感染的发生。临床表现多为患者发烧、寒战、疲乏、精神不适，白细胞增高、血培养阳性。预防措施为置管及维护时严格无菌操作，建立最大化无菌操作屏障，置管后24 h内及时进行敷料更换，以后换药1次／周。发生感染时撤除导管，培养导管尖端，选择敏感抗生素。

1．3．6 导管滑脱 置管侧手臂出汗致敷料松动，患者由于疾病原因术后躁动，PICC导管固定不牢，患者置管侧肢体活动过度，外力牵拉或者患者体位改变等因素均可导致导管滑脱［4］。应妥善固定术区敷料，保持清洁、干燥，发现敷料有松动、穿刺点有渗出等情况，给予及时更换。发现导管滑脱，不能将导管重新推入，如果滑出不多，要在新位置处重新固定，同时做X光片重新确定导管尖端位置。如滑出较多，要及时拔除PICC管再重新置入［5］。2例导管滑脱患者由于出院维护不当，滑脱长度＞8 cm，入院后给予拔除，1例患者由于病情需要，在对侧肢体再次行PICC置入术。

1．3．7 导管异位 发生原因多为患者置管侧肢体活动量过大，患者咳嗽剧烈致胸膜腔内压过高，PICC管在体内发生移位，至对侧锁骨下静脉或同侧颈内静脉。导管外固定不牢，观察穿刺点外导管预留长度减少，导管入右心房。临床症状为患者颈部局部肿胀，患者有异样感，胸部感觉不适。护理措施为确定导管位置，牢固固定导管，询问患者有无不适症状，做好患者的健康宣教工作，早期发现患者的不适。发生导管异位，应及时调整或拔除导管。

2 结 果

本组136例患者置入PICC管后有26例发生了不同程度的并发症，并发症发生率为19．12%。根据其发生原因，给予相应的护理干预和治疗措施，均获得治愈。

3 讨 论

PICC置管操作简单、对患者创伤小、可以留置6～12个月，穿刺点在外周静脉，护士便于掌握，且穿刺成功率高，无须局部浸润麻醉，在床边即可进行，故便于开展［6］。食管癌患者手术创伤大、病情重，术后长时间禁食、行胃肠外静脉高营养，患者术后要进行多疗程的化疗，需要长期输注高渗性、腐蚀性、大剂量刺激性的静脉液体，符合PICC置管适应证。但PICC管置入后相关的并发症也随之发生，给患者造成很大痛苦和烦恼，给科室临床工作带来了压力和负担。护士应严格执行静脉治疗标准操作规程，掌握PICC置入术的禁忌证及适应证，术后严密观察患者的症状和体征，早期发现并发症的临床症状，采取及时合理的护理措施，可以有效降低PICC置入术后并发症的发生率，延长置管时间，提高科室护理质量，提高患者生活质量及满意度［7］。

［l］王增英，焦月新，彭金莲，等．老年长期住院患者PICC非正常拔管原因分析与对策［J］．广东医学，2010，31（S）：1000－1002．

［2］李 健，李 静，李淑兰，等．PICC置管体外测量长度与理想置管深度的关系研究［J］．护理学杂志，2010，25（15）：65．

［3］袁会平．PICC与锁骨下静脉置管在肿瘤患者化疗中的应用效果比较［J］．河北医药，2009：31（22）：3159－3160．

［4］陈林敏，李秋梅，范育英，等．742例左右上肢静脉人路PICC患者置管并发症对比分析［J］．护理学报，2012，19（1）：66．

［5］武 春，王晓娟．预见性护理在减少PICC置管后并发症中的效果［J］．中国当代医药，2014，21（28）：127－128．

［6］刘丽娟．1例肿瘤患者PICC导管感染的观察与护理［J］．中国实用医药，2011，6（28）：229．

［7］王 琳，徐 芳．经外周置人中心静脉导管并发症的分析和护理［J］．国际护理学杂志，2011，30（8）：1244．