情志因素与卵巢早衰的相关性探讨

张 云 李淑萍

南京中医药大学 (南京 210000)

·学术探讨·

情志因素与卵巢早衰的相关性探讨

张 云 李淑萍△

南京中医药大学 (南京 210000)

目的:初步探讨情志因素与卵巢早衰之间的关系，为卵巢早衰患者的情志疗法提供一定的临床借鉴和依据。方法:通过对祖国医学情志致病及情志疗法的阐述,揭示情志因素对于卵巢早衰防治的重要性。结果:情志因素与卵巢早衰的发病密切相关，从肝论治卵巢早衰疗效显著。结论:应充分重视情志因素在卵巢早衰发病的作用，身心同治可以为今后临床论治卵巢早衰提供新的思路。

卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)是指由于各种原因导致的女性在40岁之前出现的由于卵泡数目减少和卵泡闭锁加速所致的一种继发性闭经；它以低水平的雌激素和高水平的促性腺激素为特征，卵巢呈围绝经期或老年妇女绝经后的改变。一般认为POF在育龄期妇女中的发病率为1%～3%，闭经患者中约5%～10%系卵巢早衰。近年来POF的发病率逐年呈增加和年轻化的趋势。由卵巢储备功能下降所致的月经后期、月经量少、闭经、不孕、流产及围绝经期等症状严重影响患者的身心健康和家庭幸福，因此如何有效改善卵巢储备功能下降妇女的临床症状，提高其妊娠率迫在眉睫。卵巢早衰的病因及发病机制尚不明确，目前多认为其发病与遗传、免疫、环境、心理、生活方式等多种因素相关。随着医学向生物-医学-社会模式的转变，社会和心理作为一种致病因素越来越受到人们的重视。因此，从中医情志学角度探讨卵巢早衰的致病机理及防治具有重要意义。

1 中医学对妇科情志致病的认识 中医学关于“情志致病”早在《内经》中即有论述，但“情志”及“情志病”的提出却首见于明代张景岳的《类经》。后世医家多将情志与临床实践相结合，视“情志”为一种重要的致病因素，超出了单纯情志学的范畴。祖国传统医学关于情志理论的论述主要有“五志”、“七情”。“人有五脏化五气, 以生喜、怒、思、忧、恐”；“七情”即指“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”。情志是人体对外界刺激在精神层面上的反映，也是脏腑功能活动的外在表现之一[1]。情志对机体的作用主要与个人体质及情志的性质、强度和持续时间相关。适度的情志能抒发情感，宣畅气机，有益健康，而突然、强烈、持久的情志变化超出机体的自我调节范围，则可使人体的生理平衡失调，气血、脏腑、经络的功能运行紊乱，最终导致疾病的产生。“女子以血为根本”，经、带、胎、产等生理活动皆以血为用，“数脱于血”使女性处于“血常不足，气常有余”的生理状态；这种“气分偏盛”的特殊状态决定了女性更易出现异常的情志活动,且女性“体本娇柔”, “善怀而多郁，又性喜偏隘”更易致情怀不舒、肝失条达而致经孕诸疾。

关于妇科情志致病，早在《内经》中即有论述。《素问· 阴阳别论》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。” 指出由于忧愁思虑过度，暗耗营心，脾胃运化失司，气血生化匿乏，而致血海不能按时充盈，月经停闭。《素问·评热病论》亦云：“心气不得下通，胞脉闭也，月不来。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中说：“妇人之病，因虚、积冷、结气。”把与情志密切相关的“结气”列为妇科疾病的三大病因之一。孙思邈《备急千金要方》认为“女子嗜欲多于丈夫”， “加以慈慰爱憎，嫉姑忧恚”，“百想经心”，故“情不自抑”,“感病倍于男子”。宋代陈素庵认为“经水不调，多因气郁所致”，这一观点对后世医家研究七情内伤与月经不调的关系影响深远。《济阴纲目》认为：“人有隐情曲意，难以舒其衷者，则气郁而不畅，不畅则心气不一，脾气不化，水谷日少，不能变化气血以入二阳，血海无余，所以不月也。”《景岳全书·妇人规》云：“凡欲念不遂，沉思郁积，心脾气结，致伤冲任之源，而肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭……若思欲不解致病者，非得情舒愿遂，多难取效。”并认为“妇人为病，以七情之伤为最甚。” 《万氏妇人科》亦云:“忧愁思虑,恼怒怨恨,气郁血滞,而经不行”。《傅青主女科》是最全面的论述情志内伤与妇科疾病的专著，其中关于“嫉妒不孕”的论述：“其郁而不成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞，脾土之气塞，则腰脐之气必不利，腰脐之气不利，必不能通任脉而达带脉，则带脉之气亦塞也矣。带脉之气既塞，则胞脉之门必闭，精即到门，亦不得其门而入矣，其奈何哉”强调了情志抑郁而致不孕的病机。《妇人秘科》云：“种子者，女贵平心定气，稍不如意即忧思怨怒也，思则气结，怒则气上，怨则气阻，血随气行，气逆血亦逆，此平心定气为女子第一紧要也”，强调了情志与不孕症的关系。

由此可见，情志因素与妇科月经及不孕等证密切相关。异常的情志活动如怒、忧、思、恐等情绪持续不解，致使机体气血功能紊乱，脏腑机能损伤，最终导致疾病的产生,以怒、思、恐三种情绪为主。愤怒过度，气滞血瘀，瘀阻冲任，气血运行受阻，血海不能满溢，导致经闭，不能摄精成孕；忧思气结而致心脾气营虚弱，冲任衰少，血海不能按时满盈而致月经量少、闭经；恐则气下，肾气受损，肾精亏虚，天癸匮乏，冲任虚疲而致经、孕诸疾。

2 中医学对卵巢早衰情志致病的认识 祖国医学中无“卵巢早衰”这一病名，但根据其临床症状及表现，可将其归属于“月经后期”、“月经量少”、“月经稀发”“闭经”、“不孕”等范畴。朱玲等经过长期临床研究认为情志和生活因素是卵巢早衰的主要致病因素，而肝郁血虚则是其重要的病机特点[2]。夏桂成教授“心-肾-子宫轴”学说亦提示心、肾两脏的功能正常与否与女性生殖机能的发育、旺盛和衰退密切相关，并强调通过“调摄心神”达到“心宁则肾自实”、“静以生水”之目的[3]。笔者在临床实践中亦发现情志与卵巢早衰密切相关，从情志而论卵巢早衰意义重大，现将两者关系探讨如下。

在病机方面，情志对女性卵巢早衰的影响主要体现在以下几个方面：气机紊乱，“喜则气缓，怒则气上，悲则气消，思则气结，恐则气下，惊则气乱”。气机升降出入失常，气血运行紊乱，进一步影响脏腑及经络功能活动，最终导致月经不调、不孕等症。脏腑损伤，“喜伤心，怒伤肝，思伤脾，恐伤肾”，其中以心、肝、脾、肾四脏为主，尤以肝的疏泄功能失常为关键。①心主神明，为五脏六腑之大主，情志活动异常多由心而发，七情太过首先影响心神。“胞脉者属心而络于胞中，心气不得下通，则胞脉闭阻”，可出现闭经、不孕等证。但需要指出的是心虽主血脉而贵为“精神之所”，但必须有肝疏泄功能的参与，才能正常运行。②肝藏血主疏泄，“女子以血为本，以肝为先天”。肝主疏泄，一方面调畅气机，另一方面舒畅情绪，若气机升降失常，疏泄失职，枢机不利，肝血暗耗，血海空虚，胞脉失养渐至闭经；或肝气郁结，气机壅遏，气滞血瘀，胞脉受阻，经涩不行而见月经量少、闭经等疾病[4]。冲任隶于肝，经孕等妇科疾病好发于肝经循行部位，故“天癸既行，皆从厥阴论之”。③脾为后天之本，气血生化之源，亦为心神之基础。思虑伤脾或肝郁克脾，经血无源则为月经量少，月经后期甚或闭经；脾居中州，为气机升降之枢纽，情志变动，脾气不得正常升降，可致气滞或气结，气血运行受阻而见妇科诸病[5]。④肾藏精主生殖，肾精化肾气通过中上二焦布散全身。恐则气下，使肾气不能正常布散，进而损伤脏腑精气，影响女性经孕等正常的生育机能[6]。耗伤精血。情绪所伤，则肝气郁结，气郁日久化火，暗耗营血，而致心脾伤损，阴血化生无源，血不养精，进而导致肾精匮乏，天癸失充，冲任失养，胞宫胞脉失荣，则血海不能按时满盈，经水匮乏，最终导致卵巢功能过早衰竭[3]。

在治疗方面，现代医家多以补肾为治疗POF的根本大法，兼顾心、肝、脾三脏，或配以养血、活血之法。虽取得了一定的成效，但由于POF的病因病机复杂，单一强调从肾论治未免局限；鉴于情志因素与POF的发病密切相关，“万病不离乎郁，诸郁皆属于肝”，故不断地有学者提出从肝而治卵巢早衰，亦取得了良好的临床疗效。张文阁教授认为青壮年女性闭止性月经病，包括月经后期、月经量少、闭经等常须疏肝。若月经后期，则重在疏解；月经量少，应重疏行；经闭不行，则重在疏通。解建国[7]教授治疗闭经多从肝肾论治，他认为肝郁肾虚为女子诸疾的主要病机之一。肝失疏泄，气机郁结，则血行不畅，日久经脉阻滞而致闭经；且肝肾同源，肾水为母，肝木为子，子病日久及母，则肝肾同病，故从疏肝补肾入手，而每收良效。尤昭玲[8]教授自拟卵巢早衰方，在补肾活血的同时，加以理气疏肝、健脾宁心之品，并要求患者调节情志，平衡心态。她认为“肝之疏泄功能正常，气机得畅，冲任二脉通畅则卵子得以排出”。梁雪雯等人从肝入手运用逍遥助孕煎治疗卵巢早衰患者30例，结果显示与激素治疗组相比，逍遥助孕煎在改善卵巢功能，促进排卵方面效果显著，可替代西医激素疗法。陈玲[9]运用身心同治方案对50例卵巢储备功能下降妇女月经失调的临床疗效进行观察，结果提示中医身心同治方案可以有效改善卵巢储备功能及患者的月经状况。笔者在临床实践中发现，在治疗卵巢早衰时加以适当的疏肝(如柴胡、郁金、香附)、清肝(如丹皮、栀子)或柔肝(如白芍、北沙参、女贞子)之品，结合相应的情志疗法(如以情悦情、以情移情、以情胜情、以情激情)，在改善患者的临床症状方面往往收效较佳。正所谓“调经肝为先，疏肝经自调”，情志内伤是导致卵巢早衰的重要因素，且与肝的疏泄功能密切相关，注重从肝调治则往往可以获得满意的临床效果。

3 现代医学对卵巢早衰与情志关系的认识 现代医学研究表明，情志致病主要是通过精神-神经-内分泌-靶器官轴而发挥作用, 即外界刺激被机体感知后, 大脑皮层通过对信息进行分析整理, 将信息沿边缘系统-下丘脑-垂体-靶器官进行传递，进而影响全身的物质、能量等身体机能的调节；反之, 神经、内分泌异常也引起精神的变化。在妇科生殖内分泌方面，美国学者W.Harris提出了著名的“丘脑下部支配说”，即丘脑下部-垂体-性腺系统(HPG轴)。当遭遇心理、社会等生理应激时，丘脑下部可分泌促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)，介助内因性类阿片抑制促性腺激素释放激素(GnRH)的分泌；并通过白细胞介素1、6和肿瘤坏死因子的参与，抑制来自下丘脑GnRH的分泌，从而抑制垂体卵泡刺激激素 (FSH)和黄体生成素 (LH)分泌的抑制，进而导致女性月经周期的紊乱[10]。管隽[11]等研究发现紧张、焦虑、抑郁等负面情绪不仅可以影响人体内分泌代谢、诱发炎症反应，同时还可以改变血清中单胺类神经递质含量。通过神经内分泌系统的调节作用，致使GnRH分泌异常，进而抑制GnRH的脉冲释放节律，影响性腺激素水平，导致排卵障碍和内分泌功能紊乱，出现月经不调和不孕等证。

4 小 结 卵巢早衰主要病机为肝失疏泄，肾失封藏，脾失健运，气血失调，阴阳失衡，其中与肝关系尤为密切[12]。“女子以肝为先天”，且女性阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞。卵巢早衰患者多数伴有精神情志的异常，特别是随着现代女性社会地位的提高，社会节奏的加快，生存环境的变化及各种应激因素加剧，由社会心理等因素导致的卵巢早衰的发病率日渐增高，成为威胁女性身心健康的隐患。因此在临床辨治卵巢早衰过程中，应充分重视情志因素方面的影响，把调肝作为治疗卵巢早衰的基本大法，不仅要注重药物方面的疗效，亦应注重心理方面的治疗。如《青囊秘箓》所言：“善医者,必先医其心,而后医其身”，从而达到身心同治，促进疾病痊愈。

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(收稿2015-07-29；修回2015-09-02)

卵巢疾病/中医药疗法 @ 情志因素

R711.7

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.12.031

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