中风急性期痰热腑实证的中医药治疗研究进展*

中风急性期痰热腑实证的中医药治疗研究进展*

李嘉旗1金珏2马智慧1方邦江1**

（1.上海中医药大学附属龙华医院 上海 200030；2.上海中医药大学 上海 201203）

摘 要综述中风急性期痰热腑实证的相关分子机制研究、中医药治疗进展等内容，指导今后临床中医药治疗中风痰热腑实证。对近10年来相关文献整理、归纳、总结，对中风急性期痰热腑实证相关的现代分子机制研究、中医药治疗现状等方面进行阐述。痰热腑实证是急性期中风的常见证型，它的现代分子机制研究对今后临床诊断以及疗效判定具有一定意义。在中医药治疗方面，以中药注射液、中成药和协定方为主，疗效显著。

关键词中风急性期 痰热腑实证 中医药治疗

*基金项目：国家自然科学基金（复元醒脑法促进糖尿病脑梗死血运重建中MicroRNAs/m/l作用，No.81273725）；上海市教委重点创新资助项目（13ZZ097）

The research progress in the treatments of the syndrome of phlegm heat and fu-viscera excess in the acute stage of stroke with traditional Chinese medicine*

LI Jiaqi1, JIN Jue2, MA Zhihui1, FANG Bangjiang1**

（1. Longhua Hospital affiliated to Shanghai University of TCM, Shanghai 200030, China; 2. Shanghai University of TCM, Shanghai 201203, China)

ABSTRACTTo review the molecular mechanism of the syndrome of phlegm heat and fu-viscera excess in the acute stage of stroke and the progress in its treatment with traditional Chinese medicine and to guide its future clinical application. The related literatures published in recent 10 years were sorted and summarized and the modern molecular mechanism and the treatments of traditional Chinese medicine related to the syndrome of phlegm heat and fu-viscera excess in the acute stage of stroke were elaborated. The syndrome of phlegm heat and fu-viscera excess is a common one in the acute stage of stroke. Studies on its modern molecular mechanism have a certain significance. The Chinese medicine injection, traditional Chinese patent medicines and simple preparations and formulas as the main therapies have remarkable effect.

KEY WORDSthe acute stage of stroke; the syndrome of phlegm heat and fu-viscera excess; treatments of Traditional Chinese Medicine

急性脑血管疾病是临床常见病、多发病、难治病，根据其临床表现可分为出血性及缺血性脑血管病，该病死亡率约占所有疾病的10%。同时，急性脑血管病属中医学“中风”的范畴，居中医4大难证之首，有发病率高、致残率高、病死率高的特点。北京中医药大学东直门医院报道，依中医分型，中风属痰热腑实者占74.17%。而从病机考虑，腑气不通在中风上占有重要地位[1]。因此，探讨中风急性期痰热腑实证患者的发病相关因素、中医药治疗进展是十分有必要的，笔者在此就近10年进展报道总结如下。

1 中风急性期痰热腑实证产生的病因病机以及主要症候特点

中风之发生是由于正气虚损，加之或饮食不节，或情志过极，或内伤积损而致。其基本病机为阴阳失调、气血逆乱，上犯于脑，实为本虚标实之证。中风急性期以标实为主，表现为风火相煽、痰湿壅盛、气血逆乱，导致内风、腑实、窍闭的发生。风邪是中风的最主要动因，在发病过程中是病机的核心因素。但在其后，风邪之象渐减，而痰热瘀之象渐显。王永炎[2]认为，中风急性期

虽有本虚，然侧重标实，标实以瘀血、痰浊为主。中风急性期阳热亢盛，火热内炽，炼液成痰，津液耗伤，肠道干枯，腑气不通；痰湿盛者，碍于中焦运化，脾胃斡旋失常，上不能升清气，下不能降浊气，糟粕内停，加之气机运行受阻，郁而化火，更助痰盛。从而痰热相互影响，互为病机，结成痰热腑实证。正如《丹溪心法》中所言：湿土生痰，痰生热，热生风是也。痰热腑实证基本出现在中风急性期，以证类划分多归中经证，若痰热壅盛，风动不止，救治不及时，痰热化风，风痰上扰，由中经证向中脏证转化，若痰热渐去，腑气转通，或转为风痰瘀血痹阻脉络证，或渐显气虚之象。浊邪渐去本虚之象渐显，病情趋于平稳。部分可见中腑证，若风象渐熄，仅见痰热内阻，腑气不通，则病情不再加重。若中腑证风动不止，痰热化火，风火相煽，风火扰窍，由中腑向中脏转化，病情危险。

由上述病机分析可知，中风急性期痰热腑实证的症候特点以痰热壅盛和腑气不通为主，痰热壅盛见咯痰或痰多、黄痰，苔黄腻，脉弦滑或数，腑气不通见口气秽臭，腹胀腹满，便干便秘。王莹莹等[3]对216例中风急性期痰热腑实证患者的临床症状进行回顾性研究，发现对于痰证来说，主要症状是反应迟钝、咳嗽、喉中痰鸣、痰黏难咳、胸闷、呼吸气促；对于热证来说，主要症状是便秘、口干或口渴、发热、面红、口臭。苔黄腻、脉弦滑是临床最常见的组合。依据《中风病诊断与疗效标准（试行）》， 中风的诊断标准为：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头痛目眩，咯痰或痰多，腹胀便干便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，或偏瘫侧脉弦滑而大。由此可见便干便秘，苔黄腻，脉弦滑是中风急性期痰热腑实证最主要的症候特点。

2 中风急性期痰热腑实证的现代分子机制研究

近年来，有关中风与各分子机制的相关性研究较多，而各项研究的结果也提示了相关因子对中风各证型的发生、发展、转归的影响，笔者就其中与痰热腑实证相关性较高的研究总结如下。陈少芳等[4]测定80例急性脑出血患者血清中的血清可溶性细胞间黏附分子(sICAM-1)、丙二醛(MDA)含量以探讨不同中医辨证分型急性脑出血患者sICAM-1和MDA含量的变化，结果发现，中经络各组分型中以痰热腑实证组sICAM-1和MDA含量升高最显著。sICAM-1是白细胞/内皮细胞黏附分子之一，可介导白细胞黏附，机械性阻塞微循环通路，影响脑组织的血液供应，加重脑损伤[5]。张同梅等[6]回顾分析了315例急性脑梗死中经络住院患者血清胆固醇、血糖等资料，结果发现，痰热腑实证患者血清胆固醇的含量为最高。血脂中高胆固醇、低HDL-C、高LDL-C作为动脉粥样硬化的危险因素已被证实[7]，同时，脑动脉硬化也是引起脑血管意外的病理基础，血脂异常则容易诱发脑血管意外。刘洪敏等[8]用胶原酶脑内注射配合大鼠自体粪便灌胃的方法复制模型，并用放免法检测模型大鼠血浆胆囊收缩素（choiecystokinin，CCK）水平，发现胶原酶脑内注射配合大鼠自体粪便灌胃的方法复制的中风痰热腑实证大鼠模型CCK水平明显高于单纯脑出血模型组，经治疗后CCK水平明显降低。CCK是一种脑肠肽，广泛存在于脑和胃肠道中，对脑血管病的影响主要是其可拮抗兴奋性氨基酸毒性作用，兴奋性氨基酸毒性可使细胞内能量代谢障碍，最终导致细胞死亡。而脑缺血时脑内CCK下降减弱了对其拮抗的作用，加重脑损伤。苏毅强等[9]测定了50例急性出血性中风痰热腑实证患者空腹血浆胃动素（MTL），同时与其他中医证型及健康对照组比较，发现各证型组MTL水平均高于健康对照组，其中痰热腑实证组明显高于其他证型组。杨慧珊等将28例痰热腑实中风患者，采用兆科降纤酶10 U加入0.9%生理盐水250 ml静脉滴注，治疗前后分别测定促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(CS)及血浆内皮素(ET)水平的变化。结果发现，治疗后患者ACTH、CS及ET值均较治疗前下降。降纤酶是一种蛋白水解酶，可降低纤维蛋白原并抑制血小板凝集，对预防微循环血栓，防治疾病进一步发展以及控制并发症的发生有良好作用。

由此可见，sICAM-1和MDA、血清血脂、CCK以及MTL对于中风形成都是十分重要的因子，而CCK、ACTH、CS及ET指标变化则与疗效具有一定相关性。上述因子在痰热腑实型中风中的含量明显异常，具有一定的特异性，可为今后中风急性期痰热腑实证的诊断提供客观依据，但其相关因子对中风急性期痰热腑实证的疗效评价还有待进一步的研究证实。

3 中风急性期痰热腑实证的中医药治疗

3.1 中药注射液

近年来，用于治疗中风的中药注射液较多且疗效显著，包括醒脑静、清开灵、黄芪、刺五加、复方丹参、川芎嗪、灯盏细辛、丹红、葛根素、脉络宁和苦碟子注射液等。其中对痰热腑实证治疗疗效显著的为苦碟子注

射液，而脉络宁、醒脑静注射液在痰热腑实证以及风痰瘀阻证中疗效显著。温静等[10]将80例脑梗死属痰热腑实证的患者随机分为常规治疗组及常规联合苦碟子注射液治疗组，以神经功能缺损程度评分和中医临床证候计分法评价疗效。结果发现，治疗组临床疗效优于对照组，卒中量表(NIHSS)评分治疗组明显优于对照组，中医证候“眩晕、头痛，气粗口臭，口苦咽干、大便秘结、舌苔黄”的改善优于对照组。

傅志慧等[11]将60例辨证分型为风痰瘀阻型、痰热腑实型、风痰火亢型的缺血性中风患者随机分为脉络宁治疗组及常规治疗组，前者给予常规治疗及具有通络作用的脉络宁注射液，测定sICAM-1及P-选择素、CRP的表达水平以及神经功能。结果发现治疗后，治疗组炎症指标CRP、sICAM-1水平均显著低于对照组。在神经功能缺损评分之间比较，治疗组疗效明显优于对照组，而治疗组中风痰火亢、痰热腑实型评分降低程度明显大于风痰瘀阻型。李向荣等[12]将234例辨证分为风火上扰证、 痰热腑实证、 风痰瘀阻证、 气虚血瘀证、 阴虚风动证的中风患者随机分为常规治疗组和醒脑静组，结果发现痰热腑实证和风痰瘀阻证醒脑静组的疗效优于对照组。

3.2 中成药

中成药以其药物成分相对完整，服用、携带方便而广为患者所接受。刘淑霞等[13]将120例缺血性中风(属痰热腑实证)的患者随机分为治疗组（西药常规治疗+黄竹清脑颗粒）60例，对照组（西药常规治疗）60例，用药3周，结果发现，治疗组疗效、NIHSS积分、Barthel指数均优于对照组。还有研究将103例痰热腑实证患者作为对照组，余同证型的120例患者作为观察组。对照组给予神经内科常规处理，观察组在对照组治疗的基础上，口服黄角颗粒（生大黄、水牛角）。治疗后发现，观察组神经功能缺损程度积分显著低于对照组，语言、肌力、面瘫的改善程度观察组均优于对照组[14]。由此可见，中成药治疗痰热腑实证中风急性期有着较好的疗效。

3.3 经验方

对于中风急性期痰热腑实证，从最初的三化汤至今，已经衍生出很多经验方。但观其治法，却并非只是通腑化痰，更包括了通腑泻浊、通腑泄热法，但分析其用药及论述发现，以上各治法最终的本质仍是通腑化痰。苏业军等[15]将60例中风痰热腑实证患者随机分为两组，对照组30例按西医内科常规治疗；治疗组30例在对照组治疗基础上以星蒌承气汤（生大黄10 g，芒硝6 g，全瓜蒌15 g，胆南星10 g，枳实10 g，丹参15 g）随证加减。疗程为1周。结果发现，治疗组有效率优于对照组，治疗后治疗组神经功能缺损程度评分明显低于对照组；治疗组血清Hs-CRP水平明显优于对照组；治疗组血液流变学指标变化疗效优于对照组。王辛坤等[16]将80例缺血性中风属痰热腑实证患者随机分为两组，治疗组为常规治疗联合绛纤酶、桃核承气汤加减；对照组为常规治疗联合灯盏花素，结果发现，治疗组治疗2周后临床疗效评分显著降低。李宵[17]将46例出血性中风属痰热腑实证患者随机分为治疗组和对照组，治疗组加麝香四黄汤（牛黄、麝香、大黄、黄芩、天竺黄、冰片、羚羊角粉和珍珠粉等），结果发现，治疗组疗效优于对照组。李长聪[18]将60例中风痰热腑实证患者随机分为对照组30例（西药常规治疗），治疗组30例[西药+通腑醒脑汤鼻饲（生大黄，厚朴，枳实，芒硝，胆南星，全瓜蒌，石菖蒲，郁金，桃仁，川牛膝，水蛭，生地黄。随症加减）]，发现治疗组疗效明显优于对照组，治疗组治疗5 d后昏迷评分优于对照组。苏向东[1]将78例痰热腑实证急性缺血性中风患者随机分为两组。其中治疗组40例，对照组38例，对照组予西医常规治疗。治疗组在对照组治疗的基础上予化痰通腑汤保留灌肠，治疗组总有效率为95.0%，对照组为84.2%，两组比较，差异有显著性意义。

由上述各研究可以发现，经验方治疗不仅在临床有效率方面有所提高，对于痰热腑实证中风的相关因子亦有明显的改善作用，对于神经功能修复方面效果也很明显，且经验方本身就具有中医特色的辨证治疗方法，对“症”又对“证”，依“证”而治取得更好的疗效。

4 结语

综上所述，痰热腑实证是急性期中风的常见证型，近10年对于中风急性期痰热腑实证的研究向现代分子机制研究方向发展，其中sICAM-1、 MDA、 MTL等因子在中风痰热腑实证中含量变化明显，而CCK、ACTH、 CS 及 ET指标变化与疗效有一定相关性。对于痰热腑实型中风的中医药治疗研究主要集中在中药注射液、中成药和经验方这3个方面，中药注射液中以苦碟子注射液、脉络宁、醒脑静注射液疗效显著；中成药以黄竹清脑颗粒、黄角颗粒疗效显著；经验方以星蒌承气汤、桃核承气汤联合降纤酶、麝香四黄汤、通腑醒脑汤鼻饲、化痰通腑汤保留灌肠疗效显著。掌握以上相关的因素与治疗进展，可以丰富治疗该型中风的经验，并为发展中医药治疗理

论提供帮助。

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收稿日期：（2014-12-22）

通讯作者：**方邦江，上海中医药大学教授，主任医师，博士生导师，博士后合作导师。主要研究方向：中西医结合治疗脑血管病。E-mail：fangbji@163.com

文章编号：1006-1533(2015)09-0031-04

文献标识码：A

中图分类号：R255.2