人工真皮联合自体薄断层皮片移植修复创伤后四肢重度软组织缺损临床观察

张琮，周业平，于东宁，张国安

(北京积水潭医院，北京100000)



人工真皮联合自体薄断层皮片移植修复创伤后四肢重度软组织缺损临床观察

张琮，周业平，于东宁，张国安

(北京积水潭医院，北京100000)

摘要：目的观察人工真皮联合自体薄断层皮片移植修复创伤后四肢重度软组织缺损的效果。方法对55例严重创伤导致四肢肌肉、肌腱、神经血管、骨骼等重度组织外露患者进行清创手术，并根据组织血运情况移植人工真皮，14～21天观察人工真皮血管化情况，人工真皮血管化良好、外露肌腱完全被人工真皮组织覆盖后，于大腿前外侧切取薄层自体皮移植至要供真皮组织上，常规固定包扎。术后3天换药观察植皮成活情况，随访1~3个月，观察肌腱外露创面修复情况及供皮区瘢痕形成情况。结果术后随访1~3个月，52例创面完整覆盖，除植皮区有色素沉着外，植皮成活良好、柔软、无明显瘢痕增生，未出现创面破溃，供皮区亦未见明显瘢痕形成，修复后患肢外观及功能较术前明显改善，患者均对治疗效果满意。3例因骨外露坏死范围较大，部分骨组织未能与人工真皮建立血运，无法植皮，后期采用局部转移皮瓣，完全覆盖创面，患者术后皮瓣成活良好，四肢功能未受影响，痊愈出院。结论人工真皮联合自体薄断层皮片移植修复创伤后四肢重度软组织缺损临床效果良好，供皮区损伤轻。

关键词：人工真皮；皮片移植术；软组织缺损

高能量外伤可导致创伤后出现皮肤及重度组织的损伤，并可造成骨、肌肉、肌腱及神经血管等深部组织的暴露。临床上经常使用局部或游离皮瓣来修复，皮瓣具有血运丰富、抗感染能力强、耐磨等优点。但许多创伤或烧伤后导致四肢远端重度软组织缺损、外露，修复困难。人工真皮由表层的硅胶膜和其下的胶原蛋白海绵构成，可修复全层皮肤缺损，且可覆盖骨外露创面[1，2]。2013年10月～2014年12月，我们用人工真皮联合自体薄断层皮片修复创伤后重度软组织缺损，疗效满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择创伤后四肢重度软组织缺损患者55例，均为男性，年龄15～50岁。创伤后软组织缺损伴关节、肌腱、骨外露35例，烧伤后肌腱外露6例，足背、足趾软组织坏死8例，上肢广泛皮肤软组织、肌肉碾挫伤6例。

1.2治疗方法

1.2.1清创对患者创面均先进行清创手术，距离创面边缘1 cm扩大切除创面及炎性肉芽组织，完全去除外露坏死的肌腱；外露骨表层坏死组织予凿除，至骨面有细微渗血，并扩大切除死骨周围活力欠佳的软组织，为创面营造良好血运，创面电凝止血，减少使用丝线结扎，创面用生理盐水、双氧水、碘伏或聚维酮碘反复冲洗伤口，用纱布覆盖。

1.2.2人工真皮移植将人工真皮(PELNAC，GUNZE LIMITED，Japan)置入生理盐水中浸泡至全层湿润后，按创面大小裁剪，使其可以覆盖需要修复的创面及外露的骨表面并紧贴创面不留间隙，人工真皮的硅胶面向外，表面打孔(以促进引流)，使胶原面与创面紧贴，尽可能挤出皮片下的血肿和空气，用缝线或皮肤缝合器固定于创缘，使其与创缘紧密贴合。适度压力加压包扎。术后3～5天首次更换外敷料，如人工真皮下有积液或积血，可将硅胶膜表面剪开小孔引流，之后每隔2～3天更换外敷料1次。2～3周后随着细胞成分和微血管的长入以及胶原成分的沉积，人工真皮呈现粉红色。此时硅胶膜和胶原层逐渐分离，提示类真皮组织已经基本形成，可进行自体皮移植手术。

1.2.3自体薄断层皮片移植常规消毒后，去除人工真皮表面的硅胶膜，用手术刀轻刮创面，去除表层的分泌物和感染水肿的肉芽组织，生理盐水冲洗后，应用聚维酮碘或碘伏溶液清洗创面，适当湿敷。取自体大腿前外侧薄断层皮片(厚0.203～0.254 mm)贴覆创面，与创缘皮肤用3-0丝线或皮肤缝合器缝合。按常规方法包扎固定，术后5～7天更换外敷料，并观察植皮成活情况。

1.3疗效判断方法术后随访1~3个月，根据移植后皮片的色泽、弹性和与创面贴附程度判断植皮成活情况及供区创面愈合情况。

2结果

术后随访1～3个月，52例受区创面修复后外观、色泽、弹性均良好，除植皮区有色素沉着外，植皮成活良好、柔软、无明显瘢痕增生，未出现创面破溃。供区创面愈合良好，未见明显瘢痕形成。患者对治疗效果及四肢功能均满意。3例因骨外露坏死范围较大，分别为5 cm×2 cm、4 cm×3 cm、6 cm×3 cm，部分骨组织未能与人工真皮建立血运，无法植皮，后期采用局部转移皮瓣，完全覆盖创面，患者术后皮瓣成活良好，四肢功能均未受影响，痊愈出院。

3讨论

对于存在四肢深部软组织缺损的创面，临床治疗通常采取皮瓣或植皮的方法修复，而骨外露创面更是需要在外露的骨皮质表面钻孔甚至凿除部分骨皮质，待肉芽组织生长覆盖创面后再行游离植皮。但是外露骨质往往血运较差，肉芽组织生长非常缓慢，治疗过程长。且即使最后通过植皮覆盖了创面，后期亦会出现凹陷畸形、贴骨瘢痕等，很容易再次出现破溃导致骨外露复发。而通过局部皮瓣、带血管蒂皮瓣、肌肉瓣等方法修复的深度创面，能够一期覆盖、疗程短，但相应的手术操作较复杂，存在皮瓣坏死等风险，且供瓣区术后存在明显的功能、外观及感觉损失[2~4]。

人工真皮联合自体薄断层皮片移植，为深度创面的修复提供了一个新的解决方案[5~9]。使用人工真皮可以避免皮瓣或植皮手术的各种缺点，而移植自体薄断层皮片，供皮区隐蔽且损伤相对小。本研究所用人工真皮材料为日本GUNZE株式会社生产的PELNAC(皮能快愈敷料)，规格为120 cm×82 cm。PELNAC为冻干型，常温干燥环境下保存。PELNAC主要成分来源于猪跟腱的去端肽胶原蛋白，为两层式长方体，上层为硅胶膜，主要起保护创面和防止创面水分过度蒸发的作用，下层为胶原蛋白海绵层，80%~95%海绵层结构为直径70～100 μm的规则微孔，以引导成纤维细胞及毛细血管的长入，形成类真皮组织。移植后成纤维细胞及毛细血管从骨外露周围正常组织水平长入海绵层的微孔，而不是从骨外露上方垂直生长[12]，外露骨如果存在骨膜，则可直接在其上移植人工真皮。若骨皮质已部分坏死，则需凿除死骨，直至出现渗血后才可进行移植。经过2～3周形成类真皮组织，功能上可以替代自体真皮组织，在其基础上植皮，能避免直接移植薄断层皮片后出现的创面回缩[10]。

本研究患者使用人工真皮联合薄断层皮片修复，均得到较好的结果。术后随访1～3个月，52例创面修复后外观、色泽、弹性均良好，术后随访患者除植皮区有色素沉着外，植皮成活良好、柔软、无明显瘢痕增生，未出现创面破溃，供皮区亦未见明显瘢痕形成，患者对治疗效果均满意。综上所述，人工真皮优点明显，可降低深部组织损伤修复的难度、减少修复创面对机体带来的新的损伤。但是本方法需要两次手术，增加了手术费用及住院时间；对于关节外露创面和较大的骨外露创面，仍需各种皮瓣来覆盖；人工真皮价格昂贵，抗感染性较差，因此在临床应用过程中，应严格掌握其适应证。

参考文献：

[1] Yannas IV, Burke JF, Gordon PL, et al. Design of an artificial skin. Ⅱ Control of chemical composition[J]. Biomed Mater Res, 1980，(14):65-81.

[2] 曹凯,韩智敏,刘东宁,等.小腿皮神经-浅静脉营养血管远端蒂皮瓣转移修复下肢远端软组织缺损的应用[J].中国组织工程研究与临床康复,2007，11(8):1425-1427.

[3] 许凤芝,余建新,程健,等.骨外露及皮肤软组织缺损的修复[J].实用美容整形外科杂志,2002,33(2):95-97.

[4] 汪军,姜会庆,洪志坚,等.头皮缺损伴颅骨外露的修复[J].实用美容整形外科杂志,2001,32(6):308-310.

[5] 田彭,周业平,张国安.人工真皮修复软组织缺损20例[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,13(53):10573-10576.

[6] 陈辉,李建宁.应用人工真皮联合自体薄层皮片移植修复深度皮肤软组织缺损11例[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(36):7148-7150.

[7] Yang EK, Seo YK, Youn HH, et al. Tissue engineered artificial skin composed of dermis and epidermis[J]. Artif Organs, 2000,24(1):7-17.

[8] 王成,陈欣,胡骁骅,等.人工真皮和自体皮移植修复肌腱外露创面的研究[J].山东医药,2011,51(32):23-25.

[9] 余继超,邱加崇,彭文要,等.人工真皮修复慢性创面疗效观察[J].国际医药卫生导报,2012,18(15):2198-2200.

[10] 陈欣,副岛一孝,野崎斡弘,等.成纤维细胞移植促进人工真皮内血管新生的研究[J].中国修复重建外科杂志,2004,18(3):205-208.

收稿日期：(2015-10-08)

中图分类号：R685

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)48-0088-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.034

通信作者：周业平，E-mail: woundcare@126.com