视神经减压术前闪光视觉诱发电位与外伤性视神经病预后的关系

刘慧，李娜，姜彦，于龙刚，李安

(1青岛大学，山东青岛274334;2青岛大学附属医院)

外伤性视神经病变(TON)亦称视神经损伤，分为直接损伤和间接损伤。近年来，临床上TON患者越来越多，虽经大剂量糖皮质激素冲击及鼻内镜下视神经减压术等方法治疗，但总体效果欠佳。视觉电生理检查是对视网膜至视中枢之间的视通路功能的系统检查，可发现轻微或隐匿的视通路障碍，对视力损失的评价比较敏感，检查结果不仅客观公正而且对受检对象无创伤，其中视觉诱发电位(VEP)技术作为视通路功能的客观评价指标在TON中发挥着重要的作用。本研究探讨了视神经减压术前闪光视觉诱发电位(FVEP)与TON预后的关系，以探讨术前FVEP表现对患者预后的评价作用。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2005年7月～2014年7月在青岛大学附属医院接受手术治疗的TON患者52例(52眼)，男46例(46眼)，女6例(6眼);年龄9～57岁，平均31岁;入院视力检查有残余视力15眼(视力均＜0.1，其中有光感8眼、眼前手动2眼、眼前指数5眼)，无光感37眼。术前采用德国Rolan的ETISCAN(version3.15)视觉电生理检测仪对52例患者进行FVEP检测。选取P2波潜伏期及波幅作为检测标准，患眼P2波潜伏期较对侧健眼延长10 ms以上、波幅降低≥30% 视为异常［1］，其中FVEP检测能引出P2波者28例(28眼，观察组)，不能引出P2波者24例(24眼，对照组);P2波潜伏期在120 ～140 ms、140 ～160 ms、≥180 ms时分别计为轻、中、重度延长，波幅下降 ＜30%、30～70%、≥70%计为轻、中、重度下降。所有患者均行视神经减压术，采用Messerklinger术式，先打开后组筛窦，去除蝶窦前壁，暴露蝶窦顶壁、外侧壁、筛顶与眶纸板，寻找到眶尖后，再在蝶窦外上壁寻找到视神经管隆凸，将视神经管隆凸表面黏膜剥开，暴露骨管后，以电钻磨薄骨壁，以小钩与刮匙去除骨片，开放视神经管并充分暴露管段视神经。

1.2 方法 收集52例TON患者术前FVEP资料。术后对患者进行密切随访，随访3～6个月(3个月后患者视力基本稳定)，在青岛大学附属医院门诊复诊时行视力检查，与术前视力进行比较。一般将视力分为无光感、有光感、眼前手动、眼前指数、能见标准视力表(≥0.02)5个级别，视力提高2个或2个以上级别为显效，提高1个级别为有效，视力不提高或下降为无效［1］。采用 SPSS17.0统计软件，两组间计数资料比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术后有效19眼，无效9眼;对照组术后有效8眼，无效16眼;两组有效者比较，P＜0.05。观察组P2波潜伏期轻度延长7眼，其中术后有效7眼;潜伏期中度延长10眼，其中术后有效8眼;潜伏期重度延长11眼，其中有效4眼;轻、中度延长者与重度延长者比较，P均＜0.05。观察组P2波波幅轻度下降9眼，其中有效7眼;波幅中度下降6眼，其中有效4眼;波幅重度下降13眼，其中有效7眼;两两比较，P 均 ＞0.05。

3 讨论

近年来，TON患者数量呈增加趋势，虽然有大剂量糖皮质激素冲击及鼻内镜下视神经减压术等方法治疗该病，但总体效果欠佳。TON患者常因视力减退或丧失首诊于眼科，或者是由于合并颅脑损伤而首诊于神经科，来耳鼻喉科就诊的患者多数因保守治疗无效而寻求手术治疗。术前须对患者进行必要常规检查，如视神经管靶扫描、VEP、功能磁共振成像等。

VEP常作为评价TON患者视功能的客观指标，是指用闪光或图形对视网膜进行刺激，通过视路传导最终至视觉中枢的电活动［2］。VEP根据刺激方式不同分为FVEP、图形视觉诱发电位(PVEP)、多焦视觉诱发电位和护目镜视觉诱发电位。PVEP根据刺激图形是否有颜色分为彩色视觉诱发电位和无色视觉诱发电位［3，4］。FVEP 和 PVEP 临床上最为常用，目前普遍认为PVEP检查结果稳定性更好，P100波常作为客观评价的主要指标，但仅适用于视力 ＞0.1的患者;而 FVEP操作方便，对视力 ＜0.1、婴幼儿、昏迷患者等不能主动配合者效果较好，但个体差异较大，要与对侧健眼比较才有意义［5］。于耳鼻喉科就诊的患者往往病情较重，多数只能选择FVEP进行检查分析。FVEP波形图一般由N1、P1、N2、P2、N3波组成，其中P2波较高大稳定，常作为主要评价指标。

由于临床上获取新鲜视神经标本受到极大的限制，因此视神经损伤及修复的机制很难明确，国内外学者也只有在辅助诊断技术、动物实验的基础上进行推断。彭昌福等［6］认为，视神经损伤原来可能为视神经剪力性损伤、视神经受压、视神经鞘内出血、视神经震荡水肿或持续颅内压升高导致静脉回流受阻引起视力下降。吴育锦［7］指出，P波潜伏期代表视觉冲动在视通路中传导的时间，反映视神经髓鞘损伤程度;波幅代表参与视觉兴奋的神经纤维的数目，反映视神经轴突损伤的程度。张静楷等［8］认为，TON患者早期VEP常表现为P波的波幅降低，与轴索损伤有关;晚期出现潜伏期延长，与视神经脱髓鞘有关。动物实验研究［9］证明，TON同时会出现视神经轴索与髓鞘的损伤。理论上而言，视神经髓鞘和轴索的损伤及修复程度对患者的预后都有重要意义。本研究发现，P2波潜伏期与患者预后有密切关系，潜伏期轻中度延长者预后明显优于重度延长者;而P2波波幅不同程度的下降与预后无关。刘焕明等［10］也得出过类似结论。可能是因为髓鞘跳跃式传导神经冲动的能力在视觉形成方面占有优势地位，及时的阻止其进一步损失或后期胶质细胞的修复可改善患者预后;而轴索传导神经冲动的能力较弱，与伤眼预后关系不大。因此，FVEP在反映视神经髓鞘受损的基础上可以作为评判TON预后的客观方法。

［1］马志中，姜荔，王红，等.视觉诱发电位在外伤性视神经病变中的临床价值［J］.眼科研究，2002，20(3):261-263.

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［5］张作明，阴正勤.如何合理运用视觉诱发电位检测技术［J］.中华眼科杂志，2013，49(12):1061-1063.

［6］彭昌福，唐罗生.影响外伤性视神经病变视力预后的相关因素分析［J］.国际眼科杂志，2006，6(6):1349-1352.

［7］吴育锦.神经疾病CT检查与临床诊疗［M］.石家庄:河北科技技术出版社，1987:6.

［8］张静楷，颜华，吴梅筠，等.视觉诱发电位对挫伤眼视神经损伤的评价［J］.眼外伤职业眼病杂志，2003，25(2):93-94.

［9］姜彦，李娜，张念凯，等.家猫外伤性视神经病的电生理及形态学观察［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(7):520-525.

［10］刘焕明，毛瑞和，张伟，等.视觉诱发电位在视神经病变中的诊断价值［J］.山东医药，2001，41(13):7-8.