角膜基质内注射伏立康唑治疗真菌性角膜炎疗效观察

江苏省南通市第一人民医院（226000）蔡骐 曹亮 宋愈

近年来随着抗菌素和糖皮质激素的广泛使用，继发性真菌感染引起的真菌性角膜炎发病率不断提高[1]。新一代的三唑类抗真菌药物伏立康唑代谢稳定、抗菌谱广，其体外抗菌活性是氟康唑的50～100倍，其安全性、有效性以及角膜内渗透性较传统抗真菌药物有了明显改善。本研究对部分常规抗真菌药物治疗无效的真菌性角膜炎患者采用角膜基质内注射伏立康唑的治疗，评价其临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012年1月至2014年2月我科就诊诊断为真菌性角膜炎患者10例（10眼），男性6例（6眼），女性4例（4眼），年龄（46.3±12.5）岁，病程（10.8±4.2）天，其中5例有明确植物性眼外伤史，1例鱼钩划伤史，4例病因不明。所有病例均符合真菌性角膜炎诊断标准，角膜溃疡刮片显微镜检已经真菌培养阳性者可确诊。所有病例经局部常规抗真菌滴眼液（5%那他霉素和0.25%两性霉素交替点眼）辅以伊曲康唑口服两周无明显效果，溃疡无愈合倾向，但尚未出现角膜穿孔。

1.2 方法 征求患者同意并签署知情同意书。术前详细检查排除手术禁忌，详细记录角膜溃疡位置、大小、深度以及前房积脓情况；后行角膜溃疡清创术并局灶性基质内注射伏立康唑治疗。注射用伏立康唑冻干粉（200mg/支）使用林格氏液400mL稀释至0.5mg/mL（50μg/0.1mL），充分摇匀后使用1mL注射器抽取0.1mL备用。

注射方法：常规消毒辅无菌洞巾后采用球周局部浸润麻醉并显微镜下清创，清除角膜溃疡坏组织及隆起的苔被组织，修正溃疡边缘。将准备好的含有伏立康唑的1mL注射器与30G针头连接，取健康部位角膜缘斜向刺入角膜基质层内，保持针尖斜面向上，深达1/2角膜厚度。注射位置及深度根据溃疡病灶大小、深度、浸润程度选择：如溃疡灶较大、深，选择溃疡灶周边位置进针多点注射；如溃疡灶较小、较浅，选择溃疡灶中央位置进针单点注射。注射完毕后针尖在角膜基质内保留10s保证药物在基质内充分弥散，退出针头后轻压针孔片刻防止药液外渗。

注射完毕后继续局部使用5%那他霉素和0.25%两性霉素交替点眼以及口服伊曲康唑，并根据前房情况对症治疗。密切观察角膜溃疡、前房反应以及晶状体情况，必要时一周后重复基质内注射。

2 结果

全部10例患者中7例基质内注射伏立康唑1周内病灶呈明显缩小趋势，在辅以原有的局部以及口服抗真菌药物治疗1月后病灶痊愈；3例患者注射1周内病情仍继续进展，经评估于1周后行2次基质内注射，2例患者在辅以上述方案抗真菌治疗后1月内溃疡痊愈，1例患者出现角膜穿孔行角膜移植术，移植后未出现再发感染及排斥反应。所有患者随访6月，均未出现真菌感染复发，未发现角膜内皮损伤、继发性青光眼等不良事件。

3 讨论

真菌性角膜炎属于深部真菌病，在我国以农村患者较为多见。近年来发病率呈上升趋势。真菌性角膜炎在早期发生时，可以使用局部以及全身性抗真菌药物联合治疗，但伴随菌丝的生长以及向角膜深部的浸润，可出现溃疡持续进展加深、角膜穿孔甚至眼内炎，此时局部以及全身性抗真菌药物临床疗效不佳。角膜移植术手术效果较为确切，但由于术后真菌再感染、移植排斥反应等发生率明显高于细菌性角膜炎，且国内角膜材料的匮乏和经济条件制约，该手术难以广泛开展。伏立康唑是新一代的三唑类抗真菌药物，代谢稳定、抗菌谱广泛，体外抗菌活性更强，安全性、有效性以及角膜内渗透性较传统抗真菌药物有明显改善。研究中，在注射之前常规进行角膜清创，去除角膜溃疡周围的坏死组织及菌丝苔被，有利于角膜上皮的生长修复；同时清创后的角膜更加容易辨识溃疡深度以及药物基质内扩散情况，使得基质内注射给药更加精确。从研究结果来看，角膜基质内注射伏立康唑治疗真菌性角膜炎安全、有效，且方便、经济。