驻南苏丹维和二级医院25例疟疾诊治经验总结

汤学超，李广文，孙 新，许会彬，吕春雷

中国维和医疗队自2006年开始赴南苏丹（原苏丹南部）执行维和任务，成立中国二级医院，目前为来自60多个国家和地区的4000多名维和人员、联合国办事人员及当地雇员提供医疗保障。南苏丹位于非洲中部，属热带稀树草原气候，为疟疾的高发区，疟疾终年发病，尤其是雨季，发病率尤为突出。笔者分析了2013年7月—2013年11月在南苏丹中国二级医院收治的25例疟疾患者病历，总结诊治经验，为后续二级医院医疗工作的开展提供借鉴。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2013年7月—2013年11月在南苏丹联南苏团中国二级医院收治的确诊为疟疾的维和人员、联合国办事人员及当地雇员25例。男19例，女6例；年龄23～51岁，平均28．2岁。入选患者来自南苏丹、俄罗斯、印度、蒙古、肯尼亚、津巴布韦、莫桑比亚、柬埔寨、斯里兰卡等15个国家。南苏丹当地雇员发病人数最多，为11例，占总人数的44%。21例患者为首次发病，4例患者为第2次发病，2次发病患者均为当地雇员。患者就诊时间为发病后8 h至5 d，平均 24．5 h；住院时间 3～5 d，平均 3．5 d。所有患者均符合文献［1］诊断标准。

1．2 方法 调阅该期二级医院住院患者病历资料，采用回顾性分析患者一般资料、发病特点、实验室检查结果、治疗及转归情况。入院前后谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血红蛋白（HGB）、血小板（PLT）检测结果，应用SPSS V13．0统计软件采用t检验做显著性分析。并对2013年7月—2013年11月的15例疟疾患者进行门诊随访及电话随访，记录有无疟疾再燃或复发。

2 结 果

2．1 临床表现 本组25例患者全部为恶性疟，以发热、乏力、头痛、腹痛为主要症状，最高体温39～42℃。12例（48%）伴有畏寒及寒战；伴有不同程度的消化道症状的患者10例（40%）；伴有呼吸道症状患者1例（4%）。部分患者发病凶险，为凶险型疟疾，涉及胃肠型、超高热型及脑型疟。

2．2 实验室检查结果 所有患者就诊时及次日均行外周静脉血厚血涂片法查找疟原虫，就诊时16例为阳性，5例入院后2 d内复查血涂片2～3次后为阳性，总阳性率为84%；4例（16%）未找到疟原虫，但试用抗疟药治疗后，症状控制而证实为疟原虫感染。所有入选患者入院时即行肾功能、肝功能及血常规检测，疗程结束后复查肝功能、肾功能、血常规。结果显示入院前后 AST 水平 ［（38．42±22．54 vs 39．58±22．47） U／L，P＞0．05］，ALT 水平［（33．32±17．03 vs 34．40±16．95） U／L，P＞0．05］，尿素氮水平 ［（5．54±1．45 vs 5．47±1．49） mmol／L，P＞0．05］，肌酐水平 ［（42．85±13．06 vs 44．35±13．87） μmol／L，P＞0．05］，血红蛋白 ［（145．35±13．65 vs 147．16±14．98） g／L，P＞0．05］，血小板计数水平 ［（110．05±32．58，vs 143．38±32．65）×109／L，P＜0．05］。统计分析显示用药前后肾功能、肝功能、血红蛋白水平无明显变化，血小板水平较入院时明显升高，提示恶性疟疾患者对血小板的破坏作用，经过治疗后血小板数量短期能回升。

2．3 治疗情况 所有患者均接受注射用青蒿琥酯 （桂林南药股份有限公司）静脉注射，首剂120 mg，此后60 mg／d，针剂使用时间3～5 d，平均3．2 d。然后改用口服复方双氢青蒿素片（商品名：安力康；重庆通合制药有效公司），分别于静脉注射或肌肉注射结束后次日同一时间，6、24、48 h给予2片口服，共8片。10例患者联合了不同类型的抗生素，包括左氧氟沙星、头孢他啶、环丙沙星、阿奇霉素等，21例患者在体温明显升高时给予了地塞米松5～10 mg静脉注射1～2 d。

2．4 治疗结果 经过1个疗程3～7 d的治疗，临床症状消失、外周静脉血片疟原虫检查阴性25例，全部25例体温均正常，临床治愈率100%。1例患者一级医院使用蒿甲醚肌肉注射2 d仍有高热、寒战，后转入笔者所在二级医院使用青蒿琥酯10 h后体温下降至正常，5 d后治愈出院。1例患者在肯尼亚营一级医院实用奎宁5 d仍反复高热，并出现肝功能轻度损害，AST、ALT分别为 162、145 U／L，转入笔者所在二级医院后使用青蒿琥酯8 h后体温正常，4 d后治愈出院，出院后随访肝功能恢复正常。25例患者均完成了1～4个月的随访，未发现疟疾再染及复发。

2．5 不良反应 用药期间有1例患者发生头晕，2例出现恶心、腹泻、呕吐消化道症状，总的不良反应发生率为12%。所有不良反应均较轻，未影响正常用药，疗程结束后所有不良反应均自行消失。

3 讨 论

疟疾是全世界流行的最严重的虫媒传染病，由疟原虫通过按蚊传播。全球每年有3亿～5亿人感染疟疾，其中亚洲为38%，非洲占 59%，每年 150万～250万人死于疟疾［2］。南苏丹维和任务区为热带稀树草原气候，是疟疾的重疫区之一，终年发病，尤其是雨季，蚊媒大量滋生，加之当地经济落后，卫生条件差，人群感染率高，患者反复感染及带虫者极为普遍。南苏丹当地疟疾发病多以恶性疟为主，可占85%～95%［3］。恶性疟有凶险发作倾向，接受治疗的凶险发作患者病死率仍高达10%～20%［4］。因此对疟疾的早期诊断及给予及时有效的治疗，对于保障联南苏团维和官兵、联合国工作人员及当地雇员的身体健康至关重要。

本批维和队员医护人员来自心内、呼吸、急诊、胸外、骨科、神经内科及普外科，缺少传染科医师，在部署到任务区前没有或很少接触疟疾患者，因此维和医疗任务的开展具有极大的挑战性。但是本批维和医疗队所有医护人员根据以往批次维和医务人员诊治疟疾的经验教训，很快就掌握了本地区疟疾的发病特点及诊治方法。根据部署任务区4个月以来对25例疟疾住院患者的诊治经过，总结体会如下：

3．1 快速诊断 在任务区，要牢记疟疾是最常见疾病，接诊发热、头痛、腹痛、寒战等患者时首先要考虑到可能是疟疾；应详细问诊，特别是有无疟疾既往史、是否定期服用防疟药、住宿及工作环境等；充分利用有限的检查、检验设备。对临床疑似病例，如果血涂片阴性，但能排除其他常见疾病，应尽快实施诊断性治疗。

3．2 建立以青蒿素及其衍生物为中心的联合治疗，早期、足量治疗 根据2009年世界卫生组织第二版疟疾诊治指南及联南苏团疟疾诊治指导手册，同时为避免及延缓耐药性，建立以青蒿素及其衍生物为中心的联合治疗方案，以不同方式攻击疟原虫。本批维和医疗队针对恶性疟患者，先使用青蒿琥酯静脉注射3 d，快速控制症状后改用复方双氢青蒿素48 h口服8片的联合治疗方案，经近3批维和医疗队证实，其治愈率高，不良反应小。本批25例患者的治愈率为100%，虽然不良反应为12%，但均为轻度不良反应，且未影响正常用药，未发现严重不良反应。且对于复发的患者、耐奎宁的患者，应用此联合治疗均有效。对本任务期在笔者所在二级医院治疗的疟疾患者的电话随访及门诊发现，短期内未发现再染及复发。因此此联合治疗可以用于南苏丹维和任务区疟疾的防控。

3．3 辅助治疗 恶性疟患者均可表现高热，快速控制体温非常重要。疟原虫感染导致机体的发热属于一种异体蛋白反应，不仅通过“内源性致热源”作用，而且通过激活巨噬细胞及T淋巴细胞所产生的淋巴活化因子及肿瘤坏死因子等致热源物质共同作用。在对多数疟疾患者进行退热治疗中，建议使用物理降温、纯中药成分（如柴胡颗粒、羚羊角骨粉等）的退热治疗。疟疾患者在早期症状严重时可以适量使用激素，既可以退热，抑制炎症反应，亦可以防止使用青蒿琥酯后大量杀死疟原虫导致的赫氏反应［5，6］。在退热的过程中，患者大量出汗，因此适当的补液治疗非常必要。疟疾患者抵抗力下降，容易合并细菌感染，当血常规显示中性粒细胞计数上升时联合一种抗生素防治细菌感染可以取得满意的效果。

尽管任务区属于高疟区，但疟疾可防可治，并不可怕，随着各批国内外维和部队的部署和基础设施的建设，居住及工作环境条件的改善，各项防疫措施落实到位，特别是滞留性喷洒药物、定期杀虫剂浸泡蚊帐和间断服用防疟药等［7，8］，第二战区疟疾的发病率明显降低。我国派出的医疗、工兵等分队近年来保持了零发病率和零感染率，笔者所在二级医院救治成功率达到100%，受到联南苏团称赞。

［1］陈灏珠．实用内科学［M］．第13版．北京：人民卫生出版社，2009．714－721．

［2］ World Malaria Report 2008．Geneva，World Health Organization，2008（http：／／www．who．int／malaria／wmr2008／malaria2008．pdf，accessed 27 October 2009）．

［3］ Environmental Hygiene Officer UNMIS－HQ．UNMIS directives for management of Malaria，2008．

［4］ World Health Organization．Guidelines for the treatment of malaria－2nd ed，2010．

［5］何长品，杨丽芹．治疗恶性疟疾发生赫氏反应死亡1例．见：谢锦棋．治疗伤寒时赫氏反应14例报告［J］．临床荟萃，1994，9（7）：326－327．

［6］胡绿荫，杨 冀．上海市38例疟疾病例临床分析［J］．中国热带医学，2010，10（8）：1005－1006．

［7］付留杰，朱 涛，岳荣喜，等．赴苏丹维和部队疾病预防工作的组织与实施［J］．实用医药杂志，2008，25（12）：1506－1507．

［8］于大海，陈 晨．维和二级医院卫勤保障的难点和对策［J］．实用医药杂志，2009，26（11）：1．