低浓度罗哌卡因复合碳酸利多卡因行股神经坐骨神经阻滞的麻醉效果

李晓强，魏文宁，田英刚，孙雪华

随着对麻醉安全性、减少麻醉术后并发症要求的提高，外周区域阻滞越来越受到临床重视。区域阻滞有定位准确，麻醉效果确切，仅麻醉患者单侧肢体，对患者全身影响小，术后镇痛时间长等优点。笔者所在医院采用低浓度罗哌卡因和碳酸利多混合液在神经刺激仪定位下行股神经联合坐骨神经阻滞麻醉120例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ASAⅠ～Ⅲ级患者120例，其中男80 例，女 40 例；年龄 30～85 岁；体重 45～110 kg。 行单侧下肢手术，手术方式包括骨折切开复位内固定术、内固定取出术、下肢截肢术、膝关节镜检查及神经肌腱手术等。

1.2 麻醉方法 术前常规肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 mg。患者入手术室后，开放静脉，鼻导管吸氧， 监测 ECG、HR、BP、SpO2， 局麻药用0.75%罗哌卡因 10 ml＋1.732%碳酸利多卡因 15 ml＋生理盐水35 ml（罗哌卡因浓度为0.125%，碳酸利多卡因浓度为0.43%），其中坐骨神经阻滞用40 ml，股神经阻滞用20 ml。手术开始前常规注入氟芬合剂2 ml。

1.2.1 坐骨神经阻滞 患者取侧卧位，患侧下肢在上并屈膝成90°置于另一条下肢上。找出股骨大转子最高点和髂后上棘、骶裂孔，前者分别和后两者做连线，在股骨大转子和髂后上棘连线中点做一垂直线，该垂直线与股骨大转子和骶裂孔连线的交叉点即为穿刺点。将PAJUNK神经丛刺激仪的正极通过电极与患者下肢皮肤相连，负极与绝缘穿刺针（针长100 mm）连接。神经刺激仪以 1 Hz，0.8 mA/0.1 ms的输出电流刺激神经，一旦出现足的跖屈或背屈，说明已接近坐骨神经，此时将电流降至0.5 mA，如仍有回缩，回抽无血后将局麻药40 ml注入。

1.2.2 股神经阻滞 患者取仰卧位，下肢伸直并外展15°，外旋20°，在腹股沟韧带下方摸到股动脉搏动，在动脉外侧1 cm处为穿刺点，将穿刺针进针约1～3 cm深，电流0.8 mA刺激，引发股四头肌群颤搐，至膝盖骨跳动，回抽无血，注入局麻药20 ml。

1.3 观察指标 常规持续无创监测血压 （BP）、心率（HR）及脉搏氧饱和度（SpO2）；记录麻醉起效时间、完善时间及镇痛时间；采用视觉模拟评分法（VAS）评估手术期间疼痛程度：0～2 分为优，3～4 分为良，5～10分为差；术后随访了解其神经损伤、穿刺点疼痛等不良反应。

2 结 果

本组 120 例，麻醉起效时间（4.8±0.7）min，完善时间（14.6±1.5） min，镇痛时间（6.62±2.03） h。 麻醉效果优者115例，良3例，主要为止血带反应，差2例，静脉少量辅用氯胺酮或局部追加局麻药均改善。麻醉优良率达98.3%，全部120例术中HR、BP、SpO2均较平稳。全组无麻醉后遗症和并发症，无下肢运动及感觉异常。术后随访未发现有神经损伤及穿刺点疼痛等不良反应。

3 讨 论

骨科下肢手术一般首选硬膜外阻滞麻醉或硬脊联合阻滞麻醉。腰神经丛阻滞能引起全脊髓麻醉等致命并发症，且腰部有病变时应用受到限制，而单纯股神经阻滞或单纯坐骨神经阻滞，又难以达到理想的麻醉效果［1，2］。此类麻醉方式还对老年心血管系统及低血容量等患者有不同程度血流动力学改变及并发症，如年老体弱心肺功能较差、腰椎畸形、强直性脊柱炎、凝血机制障碍、长期口服抗凝药物及多次行过腰部硬膜外麻醉等患者，其应用受到限制，一般需改行全麻或静脉复合麻醉，给麻醉医师带来较大风险，且术后并发症较多。股神经及坐骨神经联合阻滞技术可靠有效［3－5］，患者满意度高，可以满足膝部及以下外科手术的需要。股神经加坐骨神经阻滞不仅可以降低麻醉费用，减少术中出血与术后渗血，而且还具有对胃肠功能无影响，无脊麻后头痛及术后恶心呕吐，可减少尿潴留，不需术后禁食等优点。

传统的外周神经阻滞是一种盲探操作，主要依据体表标志和患者自述反应程度进行操作，本组采用神经刺激仪定位周围神经干，激发神经的运动分支所支配肌肉的收缩，肉眼可见运动反应，帮助正确定位，并能直接通过与穿刺针相连的延长管注入局麻药，因此可用于意识不清或不合作的患者及解剖标志定位困难的患者，大大提高了穿刺成功率。

外周神经阻滞所需局麻药量较大。据报道，施行腰丛－坐骨神经阻滞时均采用浓度不低于0.5%的罗哌卡因超过 50 ml，总量达到 250～300 mg［6］。 罗哌卡因为高效、低毒的长效酰胺类局麻药，其心脏毒性和神经毒性较布比卡因轻，是目前外周神经阻滞的首选药物。尽管如此，但在短时间内注入如此大剂量，仍有可能出现毒性反应。韦娟丽［7］观察不同浓度罗哌卡因的作用发现0.25%的罗哌卡因用于神经阻滞起效慢，其起效时间达（37.1±7.2） min。本组采用0.125%罗哌卡因与0.43%碳酸利多卡因混合液，容量较他人报道的大，依靠液体的张力扩散可完善地阻滞神经传导，既降低了局麻药中毒的危险又符合临床长效＋短效局麻药合用的药理特点，缩短了阻滞的起效时间，临床观察效果满意。

通过本组120例患者麻醉效果观察，麻醉优良率达 98.3%， 术中 ECG、HR、BP、SpO2基本无变化，术后未发现神经损伤及穿刺点疼痛等并发症，因此笔者认为低浓度罗哌卡因和碳酸利多卡因混合液可安全有效地用于股神经、坐骨神经联合阻滞，特别适用于有椎管麻醉禁忌证、高龄及心肺功能较差的患者，该方法不会造成神经干损害，减少了局麻药中毒的风险，无麻醉后遗症和并发症发生，有利于围术期麻醉管理，还有利于改善患者下肢血液循环，起到防止下肢血管栓塞的作用［8］。但由于大腿内侧和外侧部有闭孔神经和股外侧皮神经等支配，这两支神经的阻滞不全会造成缺氧性疼痛，故本法有部分患者会有止血带反应，需要静脉适当辅用镇痛药。

［1］田文华，许晓远，周 密，等.股神经加坐骨神经阻滞用于膝部及膝部以下手术的临床应用［J］.现代医药卫生，2006，22（7）：1006.

［2］李 艳，李建华.神经刺激仪肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的临床观察［J］.局解手术学杂志，2007，16（1）：31－32.

［3］孙鲁军，卫爱敏，王述波.股神经、股外侧皮神经、坐骨神经阻滞麻醉用于膝部手术［J］.中国煤炭工业医学杂志，2004，7（10）：922.

［4］余 静，连庆泉，张晓明.腰丛复合坐骨神经阻滞用于老年膝关节以下手术麻醉效果观察［J］.浙江医学，2006，28（9）：759－760.

［5］ Martyr JW，Clark MX.Hypotension in elderly patients undergoing spinal anaesthesia for repair of fractured neck of femur.A comparison of two different spinal solutions［J］.Anaesth Intensive Care，2001，29（5）：501－505.

［6］ Wulf H，Behnke H，Vogel I，et al.Clinical usefulness，safety，and plasma concentration of ropivacaine 0.5%for inguinal hernia repair in regional anesthesia［J］.Reg Anesth Pain Med，2001，26（4）：348－351.

［7］韦娟丽.罗哌卡因用于下肢神经阻滞的临床研究［J］.右江医学，2008，36（3）：291－292.

［8］陈小涛，王述波，苘莲萍，等.股神经加坐骨神经阻滞麻醉在高龄患者下肢手术中的应用［J］.中医正骨，2010，22（4）：49－50.