薛敬东主任医师辨治慢性丙型肝炎的经验

叶苗青 何瑾瑜 杨跃青 指导 薛敬东 陕西中医药大学（咸阳712000）

慢性丙型肝炎是由感染丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）引起的肝脏慢性疾病。西医治疗主要是抗病毒，干扰素联合利巴韦林为公认的治疗方案，可以抑制病毒复制甚至清除，减少传染性，改善肝功，减少肝组织病变，提高生活质量，减少或延缓肝硬化和肝癌的发生［1］。但并不是所有丙型肝炎患者都适合，如Ⅰ型感染，效果较Ⅱ、Ⅲ型差。且干扰素副作用多，如一过性外周血细胞减少，抑郁、妄想、重度焦虑等精神异常、自身免疫性疾病及肾脏损害等等［2］。近年来针对HCV生活周期的小分子抗病毒药物迅速发展，给将来的治疗带来了新的希望，但目前国内尚未上市，国外购买价格昂贵，难以接受［3］。本病属祖国医学“胁痛”、“黄疸”、“疫毒”、“虚劳”等病证的范畴［4］。不同医家对慢性丙型肝炎认识侧重不同，分别以瘀毒、痰瘀、肾虚、湿热等论治，均取得不同程度的疗效［5］。对于改善慢性丙型肝炎患者的症状，延缓纤维化，改善干扰素抗病毒治疗时的副作用都取得了临床效果。本文主要对薛老师在慢性丙型肝炎的辨证施治方面的经验进行总结，以加强肝病相关专业的医家的经验交流及学习，更好的应用于临床，使患者受益。

1 慢性丙型肝炎的认识 丙型肝炎是通过血液、皮肤黏膜破损、母婴及性传播引起的肝脏疾病。患者早期无明显的症状，黄疸少见，不易发现，就诊时往往成为慢性。对于病因病机认识，总结各家不外乎“外邪侵袭和正气亏虚”两点。其中外邪侵袭包括：湿热、瘀毒、痰瘀等；正气亏虚包括：脾虚、肝阴虚、肾虚等。薛老师则多将其归属于“虚损”、“疫毒”范畴，认为基本病机为：正虚邪恋。所谓“邪之所凑，其气必虚”，得病的根本原因是正气虚弱。正虚是内因，为病变核心，也是疾病缠绵的关键之所在。一方面正气虚弱，机体防御能力下降，无力阻挡丙型肝炎病毒即疫毒外邪的侵袭，而在病邪侵入人体后，又难以与之作斗争，无力祛邪外出，致病情缠绵难愈。所谓“正气内存，则邪不可干也”，而当机体正气虚弱时，正气不能胜邪，导致疾病的发生。另一方面丙型肝炎病毒即疫毒外邪入侵，直中血分，潜伏较深，正气与之斗争，病势缠绵，正气受损，出现肝、脾、肾等脏器正气虚弱的表现。故在治疗方面，薛老师以扶正祛邪为基本原则展开辨证施治，同时可以减少干扰素的副作用。

2 辨证论治 2.1 肝郁脾虚型 精神抑郁或烦躁，胁肋不适，面色萎黄，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉弦。治以疏肝健脾郁，祛邪解毒，方用柴芍六君子汤加味。肝郁脾虚者用柴芍六君子汤加味：柴胡12g，茯苓、白芍、白术各15g，甘草5g，重楼、白花蛇舌草各10g。兼湿热者，加黄芩12g，栀子9g，苍术15g。兼血虚者，加当归15g，益母草20g。右胁疼痛不适、情志抑郁不畅明显者，加香附、郁金各12g以增强疏肝理气止痛之效。胃腕部不适，纳食减少明显者，加生山楂20g，鸡内金12g，莱菔子20g以增健脾消食和胃之效。

2.2 肝肾阴虚型 头晕耳鸣，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软，女子月经减少或闭经，舌体瘦，舌质红，苔少无津，或有裂纹，脉细数无力。治以养血柔肝，滋阴补肾，方用补肝汤加味。肝肾阴虚者用补肝汤加味：熟地黄20g，川芎9g，白芍10g，木瓜、当归各12g，酸枣仁20g，山药、山萸肉各15g，丹皮9g，重楼、白花蛇舌草各10g。兼肝气横逆者，加川楝子5g，柴胡10g。手足心热、耳鸣甚者，加杜仲12g，牛膝9g，黄精15g以增滋养肝肾之效。双目干涩甚者，加女贞子10g，野菊花12g，枸杞10g以增清柔肝明目之效。

2.3 肝脾血瘀型 面色晦暗，或见赤丝血缕，肝脾肿大，质地坚硬，朱砂掌，女子行经腹痛，经水色暗有块。舌质暗或有瘀斑苔薄，脉沉细涩。治以活血化瘀，通络散结为法，方用桃红四物汤加味。肝脾血瘀者用桃红四物汤：桃仁、当归、赤芍、白芍各9g，川芎、红花各6g，熟地黄12g，丹参15g，重楼、白花蛇舌草各10g。兼血虚者重用当归、白芍20～30g，黄精30g。兼气虚者，加党参20g，黄芪30g。兼气滞者，上方加柴胡、桔梗、枳壳各10g。女子行经腹痛，经水色暗有块甚者，加益母草20g，莪术、三棱各9g以增活血通经止痛之效。

3 典型病例 熊某，女，53岁，2012年5月7日初诊，以“发现丙肝抗体阳性2年”为主诉。初诊：2010年发现丙肝抗体阳性，“HCV－RNA：9.05×105copies”。转氨酶升高，经保肝、降酶、未行干扰素抗病毒治疗，肝功反复损害。刻下症：精神抑郁，右胁隐痛不适，身困乏力，活动后加重，纳差，食后胃脘部胀满不适，二便调，夜休可。体温36.0℃，脉搏78次／min，呼吸18次／min，血压120／80mmHg。肝病面容，肝功：ALT124U／L，AST93U／L 。HCV－RNA：7.03×104copies。腹部B超：肝光点增粗，胆囊炎性改变。舌淡苔白，脉沉弦。患者久病，精神抑郁不畅，伴右胁隐痛不适，面色萎黄，身困乏力，活动后加重，纳差，食后胃脘部胀满不适，证属肝郁脾虚。患者情志抑郁不畅，肝失疏泄，气机郁结，出现右胁隐痛不适，久病正气虚损，见身困乏力，动则气耗，故活动后加重，肝病及脾，致脾失健运，则见纳差，食后胃脘部胀满不适。处方：柴芍六君子汤加味。柴胡12g，茯苓、白芍、白术各15g，甘草5g，重楼、白花蛇舌草各10g，党参20g，黄芪30g。14剂，水煎服，1d1剂。西医给予注射用重组干扰素a－1b，30ug，隔日1次，肌肉注射，利巴韦林300mg，1d3次，口服抗病毒治疗。

二诊：患者精神好转，未出现胁肋部不适，乏力减轻，纳食增加，面色较前红润光泽，查肝功：ALT66U／L，AST70U／L。舌淡红苔薄白，脉沉弦。效不更方，继守前法。柴胡12g，茯苓、白芍、白术各15g，甘草5g，重楼、白花蛇舌草各10g，党参20g，黄芪30g。14剂，水煎服，1d1剂。

三诊：患者诸症消除，1个月后复查肝功正常，HCV－RNA＜1000copies。连续3年随访无明显不适，HCV－RNA＜1000copies，肝功正常，腹部B超：肝胆胰脾声像图未见明显异常。

按 患者慢性丙型肝炎背景，久病致肝气郁结，脾失健运。病毒复制，需抗病毒治疗及改善临床症状。薛老师运用疏肝健脾之法选柴芍六君子汤，兼用扶正祛邪之品，使得患者诸症消除。为干扰素的长期治疗提供了保障，减少了其治疗副作用的发生。

4 讨 论 薛老师认为，慢性丙型肝炎，病程长，病机复杂，但正虚邪恋贯穿始终，临床应及时根据患者的症候、舌脉，给予正确的辨证施治。总结出如下几点注意：病邪直中血分深而不露，辨证要详查；久病体自虚，气血要注意；调理肝，脾、肾要当先；扶正需祛邪，关系需得当。对最后一点，笔者认颇有体会：薛老师扶正与祛邪应同时进行，一方面机体正气不足，外邪侵袭致病，再加上本病病程长，若扶正不及时，机体很难与之长久抗衡，出现邪气盛，正气进一步虚，从而加重病情变化，此时再来扶正，恐怕为时已晚，正气已难以胜邪，病邪已进一步深入，病情已危重。另一方面若祛邪不利，正邪斗争进一步耗伤正气，为邪气进一步深入机体，加重病情变化又进一步，同时易造成邪气留恋不去的局面，致使病情缠绵难愈，并随时可能向危重发展。因此，薛老师在施治过程中，根据证型表现给予一定量党参、黄芪、当归、白术等扶正之药同时，始终不忘祛邪。上述三证型的施治方药中，都配伍重楼和白花蛇舌草。重楼归肝经，有清热解毒，凉肝定惊之功。白花蛇舌草归心、肝、脾经，具有清热解毒、消痈散结之功。薛老师擅用此二药于上证诸方，意在取其归肝经，具有清热解毒，凉肝消痈之功，以达到“扶正需祛邪”之祛邪之效。真正做到扶正祛邪应同时进行，并能正确处理扶正与祛邪的辨证关系，给予合理的辨证施治，从容应变，随证治之。

［1］ 薛敬东，李粉萍.名老中医张瑞霞学术思想及临床证经验荟萃［M］.西安：陕西科学技术出版社，2011：124.

［2］ 魏 来，李兰娟，侯金林，等.2014年中国慢性乙型肝炎防治指南（科普版）［M］.北京：人民卫生出版社，2014：364.

［3］ 董志霞，谢 青.抗丙型肝炎病毒小分子化合物的研究进展［J］.临床肝胆病杂志，2011，01（4）：29.

［4］ 黄能培.丙型肝炎中医药临床研究存在问题与对策［J］.中医药导报，2012，18（6）：83.

［5］ 李燚光，华 忠，薛博瑜.薛博瑜辨治慢性丙型肝炎经验举隅［J］.中西医结合肝病杂志，2012，22（4）：237.