经导管主动脉瓣置入术治疗重度主动脉瓣狭窄患者的护理

杨　洁, 李莹莹, 仲怀凤, 管玉珍

(南京医科大学第一附属医院 心胸外科, 江苏 南京, 210029)

经导管主动脉瓣置入术治疗重度主动脉瓣狭窄患者的护理

杨洁, 李莹莹, 仲怀凤, 管玉珍

(南京医科大学第一附属医院 心胸外科, 江苏 南京, 210029)

摘要:目的探讨经导管主动脉瓣植入术治疗主动脉瓣重度狭窄患者的术后护理体会。方法对7例主动脉瓣重度狭窄的患者在经导管主动脉瓣植入术后进行有效、正确的护理。结果7例患者中，6例预后良好。结论临床中经导管主动脉瓣植入术治疗主动脉瓣重度狭窄患者值得推荐，术后有效、正确的护理是确保手术成功的关键。

关键词:主动脉瓣狭窄; 经导管主动脉瓣置入术; 护理

主动脉瓣狭窄患者一旦出现心绞痛、心功能不全、呼吸困难或晕厥等症状，1年内死亡的可能性可达50%。外科主动脉瓣置换术(AVR)由于其良好的预后和较低的病死率一直是主动脉瓣狭窄患者的首选治疗方法，但高龄、伴有多重合并症及高手术风险的患者则不适宜行外科手术治疗[1-2]。近年来，经导管主动脉瓣置换术(TAVI)因其具有低创伤、低病死率及术后并发症少等优点，已成为外科高危或因严重合并症而不能行AVR患者的一种新的治疗方法，而此类患者术后的护理对保障患者安全和保证治疗效果尤为重要[3-4]。本院近年来开展了经导管的国产Venus A-Valve自膨胀式支架瓣膜临床注册研究，截至目前共完成了7例TAVI，效果较好，现将护理经验总结如下。

1资料及方法

1.1　一般资料

本组共7例，男6例，女1例，年龄65～84岁，平均74.4岁，均诊断为重度主动脉瓣狭窄患者，以呼吸困难、胸痛、晕厥为主要临床表现，均经心脏内外科医生会诊不适合进行AVR。7例患者中，合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)1例；经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、静脉剥脱术及阑尾切除术1例; PCI及左肾动脉植入支架1例；二次髋关节置换术及癫痫病史1例；高血压3例；房颤病史2例；肾功能及肝功能不全患者1例；永久性起搏器植入术后1例。NHYA心功能Ⅰ级1例、Ⅱ级3例、Ⅲ级2例、Ⅳ级1例。

1.2　手术方式

7例患者均在局麻下穿刺右侧颈内静脉，置入临时起搏电极至右心室心尖部。采用经股动脉逆行途径穿刺[5], 首先经导丝对狭窄的主动脉瓣进行扩张，降低跨主动脉瓣时的阻力，然后置入Venus A-Valve自膨胀式支架瓣膜系统，导丝经升主动脉通过主动脉瓣进入左心室，在球囊扩张及瓣膜释放时均采用右心室快速起搏(180次/min), 使脉压降至10 mmHg以下。经造影及食管超声观察主动脉瓣无明显反流，瓣膜启闭良好，退出输送系统及导丝。本组有1例患者因主动脉迂曲严重，输送系统无法经升主动脉进入左心室，遂由局麻改全麻，术中临时增加经心尖穿刺升主动脉植入支架瓣膜。

2结果

7例患者TAVI后均回胸心外科监护接受治疗，术后的血流动力学均得到明显改善，且无急性心肌梗死、急性肾损伤及相关血管并发症发生。1例患者在术后第2天尽管发生脑卒中，但经积极的治疗，恢复良好，未遗留严重的功能损害; 4例患者因术后出现严重传导阻滞需植入永久起搏器; 1例患者于术后30 d因呼吸衰竭并发严重感染死亡，但此前的心脏彩超检查显示植入瓣膜结构及功能均完好，考虑死亡与手术无直接关系。

3术后护理

3.1　生命体征监测

TAVI术后较术前相比增大了主动脉瓣口面积，血流动力学明显改善。但由于主动脉根部解剖复杂、手术操作困难、瓣膜支架定位不准确和手术中操作等原因均可引起心肌梗死和心脏压塞等严重并发症[6]。患者入室后，需密切监测T、P、RR、BP、CVP并每小时记录，术后早期维持中心温度在36.5～37.0 ℃。1例患者术后体温曾高达39.3 ℃，予及时用降温毯等外源性降温措施；监测患者心率、心律及心电图的ST-T段有无改变，血查心肌酶谱和肌钙蛋白的含量，做18导联的心电图[7]，以便早期发现有无心肌梗死的发生；同时维持起搏频率在60～90次/min，1例患者术后并发快速房颤，予采用胺碘酮600 mg加5%葡萄糖注射液50 mL先以60 mg/h静脉泵入，6 h后以30 mg/h泵入，进行复律治疗后恢复窦性心律；动脉血压的观察也非常重要，既须防止术后可能心包填塞引起低血压的出现，也要注意动脉血压不能过高，否则会引起穿刺部位出血[8]。有2例患者术后血压升高，遵医嘱给予尼卡地平注射液、硝酸酯类扩血管药物稀释后通过微量注射泵持续静脉推注恢复正常。

3.2　加强呼吸道管理

相较外科AVR手术患者而言，TAVI患者更高龄，有较多的合并症，脏器功能也更差。加强呼吸道管理的目的是保持呼吸道通畅，促进肺复张，预防肺部和心脏并发症。护理要点：术后持续给氧, 1例经心尖穿刺患者术后给予经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，持续12 h后在患者清醒、氧饱和度正常情况下停用呼吸机辅助，拔除气管插管；监测呼吸频率、SpO2, 听诊双肺呼吸音，定期拍胸片及血气检查；加强胸部物理治疗，鼓励患者做深呼吸、咳痰，尽早活动，手术当日可在床上活动，保持呼吸道通畅；有效镇痛，减轻因切口疼痛对咳嗽的影响。本组患者均带入自控式镇痛泵，有效减轻了疼痛[9]; 遵医嘱给予沐舒坦加爱全乐雾化吸入，每日3次；术后常规抗感染治疗，必要时根据药敏及培养结果调整抗感染药物，本组2例患者痰培养阳性，其中1例调整抗生素后感染得到控制，1例因合并严重的呼吸衰竭死亡。

3.3　局部伤口及胸腔引流管护理

由于TAVI手术需要穿刺股动脉等输送主动脉瓣，术后沙袋移位、过早活动、卧位不当、穿刺侧肢体加压、包扎力度不够均会导致穿刺侧局部出血及皮下血肿。因此术后护理人员应嘱患者平卧位，穿刺血管侧肢体伸直制动8 h，沙袋压迫2 h，撤除沙袋后听诊有无血管杂音，撤除沙袋4 h后，抬高床头15 °，可进行床上活动，如发现穿刺部位有渗血及血肿、足背动脉搏动消失，应立即汇报医生[10]。术中安置的临时起搏器需要穿刺颈静脉血管，应嘱患者头部活动勿剧烈，密切观察伤口有无渗血渗液，如有应及时更换敷料，必要时予以沙袋压迫；本研究中有1例经心尖部植入支架瓣膜患者术后留置胸腔引流管1根，采用欣皮固二次固定于同侧胸壁，防止引流管打折、扭曲、脱出等。采用持续低负压(10～15 cmH2O)吸引，保持引流管的通畅，密切观察引流液的量、性质及引流管内有无水柱波动、气体逸出、皮下气肿等，此例患者术后第1天引流血性胸液100 mL, 后逐渐减少，复查胸片无异常于术后第5天拔除引流管，无相关并发症发生。

3.4　TAVI相关并发症监测与护理

3.4.1心脏传导阻滞监测与护理: TAVI术后传导阻滞发生率可高达12%～39%[11], 其常见原因是人工瓣膜对左心室流出道和室间隔心内膜下传导束机械压迫所致[12]。由于传导阻滞常发生在球囊扩张或瓣膜置入即刻后，因此TAVI术中需放置临时起搏器[13]。7例患者均经右颈内静脉植入临时起搏导线，保证头部相对制动，防止导线脱位，必要时摄片确定电极位置，每日更换穿刺部位贴膜，妥善固定导线，观察导线外露部分，评估临时起搏器的性能，对高度依赖起搏器患者，床边备用阿托品、异丙肾上腺素，必要时配合医生及时植入永久性起搏器，本组4例患者安装植入性永久起搏器后康复出院。

3.4.2脑卒中监测与护理：TAVI术后脑卒中发生率约为0～10%, 由支架瓣膜上的血栓形成并脱落可致，动脉壁粥样硬化物质脱落亦可栓塞脑动脉导致脑卒中的发生[14], 其表现为局灶性神经功能的缺失，护士应密切观察患者双侧瞳孔是否等大、光反射是否敏感等。如患者血压不稳、肢体抽搐，应及时汇报医生。本组1例患者因术中球囊扩张后发生低血压及室速室颤3次，给予多巴胺、去氧肾升压、阿托品、胺碘酮等静脉推注及电除颤等治疗后恢复窦性心律。但此患者于术后第1天口齿不清，言语时嘴唇右歪，伸舌左偏，左侧上下肢肢体肌力Ⅱ～Ⅲ级，复查CT后，诊断为脑卒中，给予拜阿司匹林、波立维等抗血小板聚集，同时采用营养脑神经药物等对症处理。该患者于术后18 d肢体肌力恢复至Ⅳ～Ⅴ级后出院。

3.4.3瓣周漏监测与护理：有研究[15]显示，术后瓣周漏程度与主动脉瓣膜的钙化严重程度显著相关，而支架瓣膜贴壁不佳或支架瓣膜直径较小，也可引起瓣周漏。术后密切监测瓣膜的工作状态及瓣膜反流情况，早期每日行床旁超声心动检查，以评估术后主动脉瓣关闭不全程度、心功能及血流动力学情况[16]。对严重的介入瓣周漏引发的血流动力学异常如术后出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰等急性左心衰症状，必要时应用球囊重新扩张、调整装置重新定位或装入“瓣中瓣”进行治疗[17]。本组7例患者经超声心动图确诊为轻度瓣周反流，且随术后时间的延长，瓣周漏明显改善。

3.5　出院指导及术后回访

国产Venus A-Valve自膨胀式支架瓣膜于2012年9月正式进入临床试验阶段，这种装置采用自膨胀式支架框架、猪心包组织瓣膜材料、瓣上瓣的设计。术后为了防止血栓形成，常规使用阿司匹林肠溶片[18]、波立维等抗凝药物。在服药期间，护理人员应告知患者药物的作用与不良反应，注意观察患者有无不明原因的任何部位的疼痛，有无大小便及皮肤、黏膜出血的征象，如有异常及时汇报医生。指导患者做好自我管理，包括：控制饮食，限制水、钠摄入；坚持服药，不可擅自增减药量；解释药物的疗效和不良反应观察方法；适当运动，避免情绪激动、受凉等。有研究[19]表明, TAVI术后1年时脑卒中的发生率约为5%，而TAVI术后心脏传导阻滞80%发生在术后1个月，也有些病例发生在术后半年内，因此完善术后远期随访尤显重要。嘱患者出院后1个月、3个月、6个月、12个月门诊复查[20]，进行18导联心电图及心脏超声检查，如有不适及时就诊，目前6例随访患者无死亡或其他临床终点事件增加。

4小结

相较外科AVR手术患者而言, TAVI患者更高龄，有更多的并发症，脏器功能也更差，术后监护的重点在于生命体征监测、呼吸系统管理、伤口胸腔闭式引流的护理以及TAVI相关并发症的监测与护理，警惕术后各种可能出现的并发症并及时识别和处理显得至关重要，但TAVI作为一项新兴的介入治疗技术[21], 其发展和成熟的道路还很漫长，故其术后的护理也必将在实践中不断积累与完善。

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Nursing of transcatheter aortic valve implantation in

treating patients with severe aortic valve stenosis

YANG Jie, LI Yingying, ZHONG Huaifeng, GUAN Yuzhen

(DepartmentofCardiothoracicSurgery，TheFirstAffiliatedHospitalofNanjing

MedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the postoperative nursing of transcatheter aortic valve implantation in treating patients with severe aortic valve stenosis. MethodsSeven patients with severe aortic valve stenosis receiving transcatheter aortic valve implantation were nursed effectively and correctly. ResultsSix of seven patients had good prognosis. ConclusionThe transcatheter aortic valve implantation in treating patients with severe aortic valve stenosis should be recommended. Postoperative effective and proper nursing is key to ensure successful treatment of transcatheter aortic valve implantation for patients with severe aortic valve stenosis.

KEYWORDS:aortic valve stenosis；transcatheter aortic valve implantation；nursing

通信作者:管玉珍, E-mail：guanyuzhen139214@163.com

基金项目:卫生部临床重点专科建设项目(2010-305)

收稿日期:2014-11-28

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)10-024-03

DOI:10.7619/jcmp.201510008