以皮疹为首发症状的重症发热伴血小板减少综合征一例

孙晓辉



·短篇报道·

以皮疹为首发症状的重症发热伴血小板减少综合征一例

孙晓辉

皮疹；发热；血小板减少

1 病例资料

患者，男，59岁。因周身皮疹伴疼痛发热2 d入院。患者入院前2 d无明显诱因双上肢及双下肢出现黄豆大红斑，伴寒战，发热，关节疼痛。未测体温，自服扑热息痛2片，症状未缓解，皮疹逐渐蔓延至躯干、面部，急来我院就诊，门诊以“血管炎”收入皮肤科。既往体健。入院时查体：T 39.7 ℃，P 118次/min，R 20次/min。BP 130/90 mmHg，神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及少量的湿啰音，腹部查体未见异常，周身散在分布黄豆至鹅卵石大小红斑，以双下肢为主，可见黄豆大小红色痛性结节，双下肢水肿，压痛，皮温高。全身皮肤无伤口及蜱叮咬痕迹，浅表淋巴结未触及肿大。患者入皮肤科后给予稳定血管、抗感染、改善代谢等支持对症治疗。入院第2天，患者病情迅速恶化，表现为谵妄状态，休克，呼吸衰竭，心肌损害，肝损害，胰腺损害等多器官功能障碍，病情危重转入急诊ICU治疗。入我科后，结合患者病情及辅助检。血化验：WBC 3.52×109/L，PLT 40.2×109/L，凝血时间延长，PaO258 mmHg，BNP 2 073 pg/mL，Tpn-Ⅰ 1.794 μmol/L，CK 2 391 IU/L，CK-MB 47.95 IU/L，AST 468 U/L，ALT 140 U/L，TBIL 55.6 μmol/L，SCr 480 μmol/L；脂肪酶 1 400 U/L，血淀粉酶 400 U/L；尿常规：尿蛋白+，尿潜血++；骨髓象提示感染，继发贫血，血小板减少；胸部CT：双肺炎症，双侧胸腔积液；心电图：T波低平；腹部超声：肝脏弥漫损害征象，胆囊壁毛糙。诊断：脓毒症休克，发热伴血小板减少综合征？双肺炎症，Ⅰ型呼吸衰竭，双侧胸腔积液，急性心肌损害，急性胰腺损伤，急性肝损伤，急性肾损伤。给予吸氧、补液、升压抗休克，调节机体免疫力，保护重要脏器功能，支持对症治疗。患者血小板低，凝血功能障碍，给予输血小板、血浆及冷沉淀凝血因子改善凝血功能。患者脓毒症，多脏器功能障碍，休克，无尿，胆红素升高，立即予积极血液净化治疗(连续性血液滤过联合血液灌流)清除炎症介质、毒素等。患者发热，最高40 ℃，考虑感染性发热，给予厄他培南联合更昔洛韦抗感染治疗；之后结合病原学检查结果更换抗菌药物为头孢哌酮舒巴坦；患者血象高，体温波动在38～39 ℃之间，考虑患者耐药G+球菌感染可能性大，予达托霉素抗G+球菌；患者痰培养见热带念珠菌、白色念珠菌，给予伏立康唑抗真菌治疗；患者体温逐渐降为正常。血液样本送至大连市疾控中心，检测结果：新型布尼亚病毒抗体阳性，确诊为发热伴血小板减少综合征。经上述治疗患者病情明显好转，神志清楚，体温正常，各项化验指标基本正常。出院前化验检查如下：WBC 6.5×109/L，PLT 163×109/L，PaO277 mmHg，AST 45 U/L，ALT 37U/L，TBIL 14.5 μmol/L，SCr 53 μmol/L；脂肪酶 201 U/L，血淀粉酶 78 U/L；尿常规：尿蛋白-，尿潜血-；各脏器功能明显好转，生命体征平稳，治疗21 d后出院。

2 讨论

近10年来，我国发现一些以发热、白细胞减少、血小板减少为主要临床表现的感染性疾病，新布尼亚病毒是该类疾病的病原体。该病毒属于布尼亚病毒科，白蛉病毒属，该病毒引起的疾病命名为发热伴血小板减少综合征(Severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)[1]，5-8月为全年发病高峰。人群普遍易感，病例分布呈高度散发，易感人群主要来自农村地区从事农业生产的农民和林木工人。传播途径是蜱叮咬和血液或粘膜接触传播[2]。该病若治疗及时，绝大多数患者预后良好。年龄偏大、既往有基础病者，重症比例相对较高，且病程及治疗时间延长，预后稍差。少数重症患者的病情凶险，进展快，最终因多脏器衰竭而死亡[3]。崔宁等[4]在对169例发热伴血小板减少综合征的临床护理研究中，指出神经系统症状及AST、肌酐、尿素氮升高是危重症SFTS 患者预后的危险因素，对出现这些症状的患者应特别予以重视。

此患者无明确接触史，有草丛中活动史，以周身皮疹起病，并发展为皮肤水疱、淤青、坏死，迅速出现血小板低，多脏器功能衰竭，休克，无尿，精神症状等，病情凶险，进展极快，在早期血液净化治疗前提下，入院1周左右各项指标达到高峰，新型布尼亚病抗体阳性，确诊为发热伴血小板减少综合征病例。特点：①此患者以周身皮疹起病，首诊皮肤科，无消化道症状，起病症状与其他SFTS患者不同。②此患者入ICU后早期行血液净化治疗，以及其他综合治疗，最终好转出院。同一时期收治另外2名危重症SFTS患者未行血液净化治疗，均治疗无效迅速死亡。③患者发病前身体素质较好，发病后明显免疫力低下(化验提示WBC最低3.12×109/L)，并发真菌感染，符合韩亚萍等[5]发现SFTS患者有明显的细胞免疫损伤，免疫力低下。

发热伴血小板减少综合征是一种新发现传染病，早期症状缺乏特异性，目前临床上没有特异性的有效治疗措施，危重症患者病死率极高，早期血液净化治疗可能提高治愈率。关于该病仍有许多问题有待进一步研究。预防方面应加大宣传，使广大群众有意识地保护自己，医护人员在医务工作中加强个人防护，避免感染疾病。

[1] Yu XJ,Liang MF,Zhang SY,et al.Fever with thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in China[J].N Engl J Med,2011,364(16):1523-1532.

[2] 唐晓燕,崔宁,康锴,等.一起聚集性新布尼亚病毒感染病例的诊断与治疗分析[J].中华预防医学杂志,2012,46(2):110-113.

[3] 中华人民共和国卫生部.发热伴血小板减少综合征防治指南(2010)[J].中华临床感染病杂志,2011,4(4):193-194.

[4] 崔宁,杨振东,王炳军,等.发热伴血小板减少综合征169例临床研究[J].中华内科杂志,2012,51(10):755-758.

[5] 韩亚萍,周东辉,翁亚丽,等.发热伴血小板减少综合征患者外周血淋巴细胞亚群变化特点[J].中国检验学杂志,2012,35(9):826-831.

2015-02-15

大连医科大学附属第一医院急诊科，大连 116011

10.14053/j.cnki.ppcr.201511036