脾静脉阻塞致区域性门静脉高压并胃底、横结肠静脉曲张出血1例

杨树海

(中国十九冶集团有限公司职工医院，四川攀枝花617023)doi: 10.3969/j.issn.1002-266X.2015.12.045

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脾静脉阻塞致区域性门静脉高压并胃底、横结肠静脉曲张出血1例

杨树海

(中国十九冶集团有限公司职工医院，四川攀枝花617023)doi: 10.3969/j.issn.1002-266X.2015.12.045

患者男，45岁。因黑便、乏力20 d入院。20 d前，患者出现黑便，全身乏力，无呕吐。查体：P 72次/min，BP 100/62 mmHg，神志清楚；心肺未见异常，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性。辅助检查：血常规Hb 91 g/L，乙肝表面抗原阴性，大便隐血阳性。胃镜：胃底静脉曲张，慢性浅表性胃窦炎。肠镜：横结肠见蛇形蓝色静脉曲张，直肠正常。腹部彩超：肝脏钙化灶，脾脏增大。上腹部增强MRI：脾大，脾静脉远端显示不清，周围大量侧支循环形成，多系发育畸形，伴胃底周围静脉曲张，肝右后叶被膜下小囊肿，胆汁浓稠，脾周少量积液；上腹部血管三维重建增强扫描：肝内未见结节及肿块病变，脾大，脾静脉分支增多、增粗，区域性门静脉高压，胆囊、胰未见异常，腹腔未见积液。入院后行脾切除术，予止血、抑酸、补液等治疗好转出院。术后诊断：脾静脉阻塞致区域性门静脉高压(RPH)并胃底、横结肠静脉曲张。

讨论：脾静脉病变或脾静脉先天畸形导致脾静脉阻塞，均可引起RPH或左侧门静脉高压症。结肠静脉曲张是导致下消化道出血的罕见原因，而且66%的静脉曲张发生于左半结肠即肠系膜下静脉分布的区域，约26%的静脉曲张发生于肠系膜上静脉分布的区域[1]。当脾静脉完全闭塞时可有胃肠道出血，也可有结肠静脉曲张破裂出血[2]。

引起RPH的主要原因是门静脉血流阻力和血流量增加。本例引起门静脉高压的主要因素是脾静脉发育畸形致脾静脉阻塞，临床少见。肝门静脉系统与体循环之间存在着广泛的潜在性交通支，在门静脉血液回流受阻、门静脉压力升高时，门体静脉交通支开放，因系统内无功能性静脉瓣，血液发生逆流，导致肝门静脉压力升高，形成RPH。急慢性消化道出血常为RPH首发症状，占45%～72%，多为食管下段或胃底静脉曲张破裂出血，偶为结肠静脉曲张破裂出血[3,4]。一旦出现RPH，血液经腹腔消化道上端的胃左、胃短静脉逆流，引起食管胃底静脉曲张破裂，也可经腹腔下端及内脏、腹膜后位及间位器官如升结肠、降结肠及痔中、痔下静脉等逆流而发生结肠静脉曲张，最终导致消化道出血。RPH极易误诊，其诊断要点为脾脏疾病导致脾功能亢进；孤立的胃底静脉曲张，偶有食管静脉曲张；可有胰腺病变，有时伴腹部及腰背部疼痛；最重要的一点是无肝硬化基础及表现，肝功能无异常；可出现消化道出血，但较隐匿。结合肝功能、胃镜、钡餐、血管造影、超声、CT或MRI检查结果，一般能确诊RPH；但需要和肝病所导致的静脉曲张鉴别，以选择合适的治疗方案。RPH被认为是惟一能够治愈的门静脉高压症。对于无症状的RPH患者，多倾向于保守治疗，主要治疗原发疾病；对已有胃底、食管静脉曲张破裂出血的患者，为减少曲张静脉血液回流，主张采用脾切除术(包括门奇断流术)治疗；若患者因各种原因不能手术，可选择介入治疗。选择性脾动脉栓塞可有效减少脾静脉血液回流，缓解胃底或食管下端曲张静脉及脾功能亢进，具有“内科性”脾切除的疗效[5]。本例患者已出现静脉曲张出血，脾切除治疗效果好。

总之，若胃镜检查发现孤立的胃底静脉曲张、无肝病基础及肝硬化临床表现，应考虑PRH及结肠静脉曲张出血可能，可行结肠镜检查，以减少漏诊、误诊。

[1] Lankisch PG. The spleenin inflammatory pancreatic disease[J]. Gastroenterology, 1990,98(2):509-516.

[2] Moossa AR, Gadd MA. Isolated splenic vein thrombosis[J]. World J Surg, 1985,9(3):384-390.

[3] Sakorafas GH, Sarr MG, Farley DR, et al. Thesignificance of sinistral portal hypertension complicating chronicpancreatitis[J]. Am J Surg, 2000,179(2):129-133．

[4] Cakmak O, Parildar M, Oran I, et al. Sinistralportal hypertension ; imaging findings and endovasculartherapy[J]. Abdom Imaging, 2005,30(2):208-213.

[5] Sato T, Yamazaki K, Toyota J, et al. Gastric varices withsplenic vein occlusion treated by splenic arterialembolization[J]. J Gastroenterol, 2000,35(4):290-295．

2014-07-29)