平片无张力疝修补术治疗肾移植术后腹股沟滑疝效果观察

张志斌，孙桂森，谷川

(天津医科大学一中心临床学院，天津 300192)

平片无张力疝修补术治疗肾移植术后腹股沟滑疝效果观察

张志斌，孙桂森，谷川

(天津医科大学一中心临床学院，天津 300192)

目的 观察平片无张力疝修补术治疗肾移植术后腹股沟滑疝的疗效和安全性。方法 采用平片无张力疝修补术治疗15例肾移植术后腹股沟滑疝患者，其中3例为腹股沟滑疝嵌顿急诊入院，其余12例为门诊入院。结果 患者术后均未出现伤口感染、肾功能恶化等并发症，肾脏血流均未受任何影响。住院时间为5～10 d，平均6.5 d。15例患者均获随访12～28个月(平均21.5个月)，其间均未复发。结论 平片无张力疝修补术治疗肾移植术后腹股沟滑疝安全、有效。

腹股沟疝；滑疝；无张力疝修补术；肾移植

腹股沟滑疝是非常少见的一种临床疾病，肾移植术后腹股沟滑疝更少见。由于肾移植术后右下腹腹横筋膜完整性被破坏，局部的瘢痕粘连致右下腹腹膜前间隙解剖结构不清，准确的分离出腹膜前间隙比较困难，行腹膜前放置人工修补材料的无张力疝修补术比较困难。2006年1月～2012年12月，我们采用平片无张力疝修补术(Lichtenstein法)治疗肾移植术后腹股沟滑疝15例，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 肾移植术后腹股沟滑疝患者15例，男7例，女8例；年龄54～73岁，平均63.1岁；肾移植术后时间5～9 a，平均7.1 a；均为肾移植术后发病，术后至发病时间为6～36个月，平均19.9个月；合并前列腺增生2例。均因肾移植术后复查而发现，均发生于右侧；查体可见右下腹斜形原手术切口瘢痕，腹股沟区肿物站立位时明显，平卧位肿物变小，完全还纳困难。因患者无其他不适症状，故未予治疗。其中3例因腹股沟疝嵌顿急诊入院，表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及右侧腹股沟区肿物疼痛，其中1例伴发热，最高体温38 ℃；其余12例为门诊入院，表现为肿物逐渐增大、疼痛等。

1.2 方法 门诊患者常规行术前准备，同时请肾移植科医师会诊。急诊患者均行血常规、出凝血时间、心电图、下腹部CT检查，CT显示在移植肾的下方可见内含肠管的疝囊，同时可见肠管积液及气液平面，术前请肾移植科会诊。本组3例急诊患者在全麻下急诊行右侧腹股沟区探查术，术中见腹壁肌肉薄弱，肿物自内环口处突出，疝环处粘连，解剖层次不够清楚；于疝囊内侧打开疝囊后诊断为右侧腹股沟区滑疝嵌顿，回盲部构成疝囊的一部分，嵌顿组织为回盲部，无血运障碍。疝囊成形(Bevan法)后，采用Lichtenstein法修补腹股沟管后壁。12例门诊患者择期在硬膜外麻醉下行右侧腹股沟疝无张力修补术(Lichtenstein法)，术中见腹壁肌肉薄弱，腹膜前间隙解剖层次不清，构成疝囊壁一部分的均为回盲部，打开疝囊明确诊断后，行疝囊成形(Bevan法)，Lichtenstein法修补腹股沟管后壁。术后除腹股沟疝患者常规处理外，注意避免使用肾毒性药物；继续口服肾移植术后常规用药，监测肾功能。

2 结果

本组手术时间为55～100 min，平均75.7 min。患者术后均未出现伤口感染、肾功能恶化等并发症，复查超声肾脏血流均未受任何影响。患者住院时间为5～10 d，平均6.5 d。15例患者术后随访12～28个月(平均21.5个月)，其间均未出现复发。

3 讨论

腹股沟滑疝属腹股沟疝的一种特殊类型，腹腔的后位器官在疝形成过程中，可随后腹膜壁层而被向下牵出疝环构成疝囊的一部分[1]。成人中滑疝的发生率为3.4%[2]，Adams等[3]报道的更低(2.9%)。滑疝非常少见，但肾移植术后滑疝更少见。在成人中几乎所有的滑疝均发生于男性[4]，少数发生于女性患者的滑疝多见于经产妇，可能与松弛的盆底肌肉有关[5]。国外文献报道，约2/3的患者发生于左侧[3]，国内报道则相反，左右发病率之比约为1∶6[6]。

滑疝的形成主要与下列因素相关[1]：①脏器的解剖位置与疝环的关系；②疝环的大小；③脏器与后腹膜固定的程度。在肾移植过程中，从右下腹腹壁切口进入后，需向内侧推挤侧腹膜以及回盲部，以充分暴露术野。在此过程中，腹横筋膜完整性遭到破坏，而腹横筋膜在疝的成因中起着非常重要的作用[7]。腹膜与腹膜外组织分离，腹膜移动性增大，回盲部及升结肠下段易于向下移动；另外，回盲部的后部被移植肾向下、向前推挤，从而使回盲部更加接近内环口。岳中屹等[8]也认为，腹股沟滑疝的发生可能同前次手术牵拉临近脏器有关。在Bendavid[9]的研究中发现，有9%的腹股沟滑疝患者既往有腹股沟手术史，手术后腹股沟区肌肉较前薄弱，更利于疝的发生。本组患者中，原肾移植手术切口瘢痕下段达到耻骨结节右上方，在肾移植手术过程中切开的肌肉愈合后变得薄弱，构成疝形成的一个因素。综合以上几点，我们认为肾移植手术操作可能促成术后滑疝的形成。

因为没有特殊的临床征象，术前诊断腹股沟滑疝比较困难，多数是在术中发现。本组患者均为术中打开疝囊后才确诊。对于既往有肾移植手术病史，术后发病的腹股沟疝患者，我们应高度怀疑腹股沟滑疝的诊断。

腹股沟滑疝经典的手术处理方法是在疝囊内将疝囊后壁下滑的内脏器官周围的腹膜切开，通过一定的缝合方法再建一个与下滑的内脏器官无涉的疝囊，并使下滑的内脏器官无腹膜覆盖的部分腹膜化。循证医学研究表明，无张力疝修补可减少术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率[10,11]。段宣旺等[12]研究表明，腹膜前放置人工修补材料的无张力疝修补术在滑疝的治疗中疗效可靠，而且该术式可以不必切开腹膜再造疝囊，而是通过缝合下滑内脏器官无腹膜覆盖部分周围腹膜达到腹膜化。这样的术式手术损伤相对较小，手术时间相对较短[13]。但段宣旺等[12]也认为，是否能在合适的间隙中恰当放置补片，这是手术成败的关键。所谓合适的间隙就是腹膜前间隙，这里要求我们找准层次，在腹壁下血管深面进行钝性分离。对于本组患者，既往肾移植手术过程中腹横筋膜完整性被破坏，术后的瘢痕粘连等导致右下腹腹膜前间隙解剖结构不清，准确的分离出腹膜前间隙比较困难；而且，局部的粘连等因素导致术野容易渗血，影响手术操作，延长手术时间，同时增加对临近移植肾牵拉以及手术、麻醉对移植肾功能影响的风险。所谓恰当放置补片，包含两层意思：其一是补片大小合适、位置准确；其二是补片要展开与腹膜尽可能完全贴附，妥善固定，不能有卷曲、移位。本组患者中因右髂窝存在移植肾，肾血管和髂血管吻合，在放置补片过程中，可能会牵拉移植肾，对移植肾形态及功能造成影响，同时放置的补片外侧缘可能达不到髂血管、补片卷曲等，从而造成修补失败，术后复发等。

正是考虑到以上原因，故本组患者术中未选择行腹膜前放置人工修补材料的无张力疝修补术，而是行疝囊成形后，采用Lichtenstein法加强腹股沟管后壁。术后随访患者恢复良好，肾功能及肾脏血流等未受任何影响，随访期内未见复发。无张力疝修补术还包括其他术式[14]，但这样的病例数较少，以后随着病例数的增多，我们会逐步开展其他术式，从而进行回顾性分析，总结经验。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2015.08.031

R656.21

B

1002-266X(2015)08-0075-02

2014-07-30)