人工肘关节置换术治疗类风湿肘关节炎效果观察

夏卿，王凌椿，欧阳桂林

(上海光华中西医结合医院，上海200052)

人工肘关节置换术治疗类风湿肘关节炎效果观察

夏卿，王凌椿，欧阳桂林

(上海光华中西医结合医院，上海200052)

目的 观察人工肘关节置换术治疗类风湿肘关节炎的效果。方法 将136例类风湿肘关节炎患者随机分为观察组68例(85肘)和对照组68例(90肘)，观察组行人工肘置换术，对照组行肘关节滑膜切除+关节成形术。结果 两组术后血清C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)及血沉(ESR)均较术前下降(P均<0.05)，观察组术后RF较对照组降低更明显(P<0.05)；两组术后VAS降低、Mayo肘关节功能评分及关节屈伸活动度升高(P均<0.05)，且观察组术后Mayo肘关节功能评分及关节屈伸活动度高于对照组 (P均<0.05)；观察组和对照组的并发症发生率分别为7.35%(5/68)、17.64%(12/68)，P>0.05。结论 人工肘关节置换术治疗类风湿肘关节炎安全、有效，可迅速缓解疼痛、恢复关节的稳定性，改善关节的活动功能。

类风湿关节炎；关节置换术；肘关节；关节成形术

据统计，20%～40%的类风湿关节炎(RA)患者最终可累及肘关节，严重影响上肢功能[1]。目前，类风湿肘关节炎的外科治疗多采用关节融合术、滑膜切除术、关节切除术等，但其对恢复关节的功能效果并不理想[2]。近年来，随着假体的研制和外科技术的发展，人工肘关节置换术在手外科损伤中的应用愈发广泛，但其对于类风湿肘关节炎的治疗仍鲜有报道[3]。2010年1月～2013年6月，我们采用人工肘关节置换术治疗类风湿肘关节炎68例，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择上海光华中西医结合医院关节外科收治的136例RA患者，共累及175个肘关节。所有患者肘部正侧位X线检查显示不同程度的关节间隙狭窄伴关节畸形，血液生化检查显示类风湿因子(RF)阳性及血沉(ESR)增快，符合美国风湿病学会(ACR)1987年制订的诊断标准[4]。其中，男61例(72肘)、女75例(103肘)，年龄29～65岁(52.6±5.1)岁，病程1～17(7.3±2.4)a；Morrey标准分级[5]：Ⅱ级41肘，Ⅲ级62肘，Ⅳ级47肘，Ⅴ级25肘；Mayo肘关节评分[6]36～64分，平均54.72分；肘关节屈伸活动度0°～75°，平均54.1°。将患者按入院顺序随机分为观察组68例(85肘)和对照组68例(90肘)，两组一般资料均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 观察组行人工肘关节置换术，采用Zimmer公司coonrad-Morrey型假体。取一12 cm肘后内侧纵切口，先于尺神经沟处显露并游离出尺神经予以保护，向后方剥离肱三头肌肌腱；游离尺神经，保护其周围血管；充分暴露肱尺关节内侧，切开尺侧副韧带腹侧部，暴露上尺桡关节与肱桡关节。清理关节内及周围增生的滑膜组织，将肘关节后脱位，选择合适肱骨侧假体试模，截除肱骨髁间骨和尺骨鹰嘴尖端肱骨；采用髓腔扩大器扩大髓腔至适合容纳假体柄大小，直至被动屈肘可达120°，并检查桡骨小头是否与假体撞击。满意后取出试模，植入合适型号的假体，插入髓腔骨栓，以骨水泥进行粘合；测试肘关节活动性及稳定性，根据需要可在假体肱骨翼与肱骨远端前方的最大应力处进行植骨，将尺神经前置。然后彻底止血，以不可吸收线缝合。对照组行滑膜切除+关节成形术。取一12 cm肘后内侧纵切口，先于尺神经沟处显露并游离出尺神经予以保护；纵行切开肱三头肌，清除鹰嘴窝内滑膜及尺骨鹰嘴增生骨赘；切开桡侧副韧带腹侧部，暴露上尺桡关节与肱桡关节。清理关节内及周围增生的滑膜组织，切除桡骨小头，松解前关节囊，屈伸肘关节达0°～120°。将尺神经前置，然后彻底止血，缝合伤口。两组术后常规抗生素治疗3 d，前臂悬吊3 d；3 d后行主动屈伸功能锻炼，第1周初起20°～90°，第2周0°～120°，3周后开始日常活动锻炼。

1.2.2 疗效评价方法 分别于手术前后检测血清C反应蛋白(CRP)、RF及ESR，术后3个月行关节运动时及压痛点VAS、Mayo肘关节功能评分，观察关节屈伸活动度；术后随访12～36个月，记录并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组血清CRP、RF及ESR比较 见表1。

注：与同组术前比较，*P<0.05，与对照组术后比较，#P<0.05。

2.2 两组VAS、肘关节功能比较 见表2。

注：与同组术前比较，*P<0.05，与对照组术后比较，#P<0.05。

2.3 两组并发症比较 观察组术后并发切口感染3例、尺神经损伤1例、假体周围骨折1例，对照组并发切口感染4例、尺神经损伤3例、复发5例，P>0.05。

3 讨论

目前，RA的病因尚不十分明确，但其病理演变过程主要为关节滑膜的炎性病变，导致关节面增生、骨化而丧失功能[7]。关节滑膜切除术是一种传统的治疗方法，可有效改善症状、延缓关节破坏，但其对关节功能的恢复及远期疗效并不十分理想[8,9]。

人工肘关节置换术可较大程度消除疼痛，纠正关节畸形，改善关节活动度。虽然，肘关节并非传统观点上的负重关节，但在伸肘位屈肌作最大限度等长收缩时，其承受的负荷相当于体质量的2～3倍。因此，假体的承受力、稳定性是手术效果及成败的关键因素；但由于初期人工假体的设计及材料限制，其疗效不佳，且并发症较多。近年来，随着Stanmore、Coonrad-Morrey假体等研发，人工肘关节置换术的近远期疗效均得到了明显改善[10～13]。本研究结果显示，两组术后CRP、ESR及RF均明显改善， VAS明显降低，Mayo肘关节评分、关节屈伸活动度明显升高，但观察组肘关节功能的改善程度明显优于对照组。说明肘关节置换术治疗RA的疗效显著优于滑膜切除术，尤其在改善关节运动能力方面更为有效。研究认为，人工肘关节置换术手术难度大、风险高且易出现尺神经损伤及感染等术后并发症[14]。但本研究观察组术后仅3例切口感染，肱三头肌断裂、尺神经损伤、假体周围骨折各1例，经对症治疗后均好转，均无假体断裂、关节脱位等并发症。因此，人工肘关节置换术治疗RA安全、有效。但是，对于有严重肘部畸形的患者，如屈曲僵硬、伸直位强直、合并重度骨质疏松等患者，不论行关节成形术或关节置换术，仍需谨慎。

[1] 孙磊,宁志杰.肘关节成形术的临床现状[J].中国矫形外科杂志,2009,17(12)：941-942.

[2] David MG, Stephen Lyman, Huong D, et al. Indications and reoperation rates for total elbow arthroplasty: an analysis of trends in New York State[J]. J Bone Joint Surg Am, 2012，94(2)：110-117.

[3] 陈建新,刘邦忠.肘关节置换术患者的康复疗法现状[J].中国康复医学杂志,2012,27(2):183-186.

[4] 黄嘉,黄慈波.类风湿关节炎的诊断进展[J].临床药物治疗杂志,2010,8(1)：1-5.

[5] Morrey BF, Adams RA. Semi-constrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow[J]. J Bone Joint Surg, 1992,74(4)：479.

[6] 吕厚山,陈坚.关节炎外科学[M].北京：人民军医出版社,2002：138-156.

[7] 莫选荣,罗心静.类风湿性关节炎发病机制的研究进展[J].医学临床研究,2007,24(2)：115-117.

[8] 陈坚,倪磊,孙铁铮.关节镜治疗肘关节类风湿性关节炎的临床疗效观察[J].中华关节外科(电子版),2011,5(3)：275-277.

[9] 喻忠,王黎明,桂鉴超,等.半限制型全肘关节置换治疗类风湿性肘关节炎[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(1)：877-879.

[10] 孙磊,宁志杰.肘关节成形术的临床现状[J].中国矫形外科杂志，2009，17(2)：941-945.

[11] 宋文福,张玲,张冬生,等.人工全肘关节置换治疗老年肱骨远端复杂骨折[J].西南军医,2010,12(2):284-285.

[12] 蒋协远,公茂琪,张力丹,等.人工全肘关节置换的进展[J].中华外科杂志,2003,41(9):694-697.

[13] 尤祥妹,边吉,黄群飒.Coonrad-Morrey半限制型人工肘假体置换术的手术配合[J].护理与康复,2012,11(9):893-895.

[14] 郑文娴，蒋乐佩，饶世鸣，等.全肘关节置换术的护理与康复[J].当代医学,2009，15(16)：120-121.

王凌椿，E-mail: wangruoyun1124@hotmail.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.08.028

R593.22

B

1002-266X(2015)08-0068-02

2014-09-24)