1例残余性胆囊癌伴胆管结石患者CA19-9的变化及文献分析

刘红梅，李世杰，胡钟竞，李志燕(成都中医药大学.临床医学院2009级； .附属医院肿瘤科； .临床医学院2008级，成都 610072)

1例残余性胆囊癌伴胆管结石患者CA19-9的变化及文献分析

刘红梅a，李世杰b，胡钟竞c，李志燕a
(成都中医药大学a.临床医学院2009级； b.附属医院肿瘤科； c.临床医学院2008级，成都 610072)

目的 探讨CA19-9血浆水平异常升高对胆囊癌的诊断意义。方法 回顾性分析1例诊断为残余性胆囊癌伴胆管结石的患者血浆CA19-9水平动态变化情况。结果 肝外胆管结石、胆管炎导致血浆CA19-9水平大于1 000 ng·mL-1，而胆囊癌所致血浆CA19-9升高不显著。结论 消化道良性疾病也可使CA19-9异常升高,积极治疗原发病后CA19-9仍居高不下时应警惕恶性肿瘤的可能；若怀疑恶性肿瘤无论CA19-9是否升高可考虑行剖腹探查，根据手术的病理检查结果予以确诊。

残余胆囊癌； CA19-9； 胆管结石

糖链抗原19-9(CA19-9)是一种糖蛋白，属于唾液酸化Lewis血型抗原。正常人唾液腺、前列腺、胰腺、乳腺、胃、胆管、支气管的上皮细胞存在微量的CA19-9。其诊断胆囊癌和胆管癌的阳性率为85%左右，阴性率为25%左右[1]。急性胰腺炎、胆汁淤积型胆管炎、胆石症、急性肝炎、肝硬化等CA19-9也可出现不同程度的升高。鉴于此，笔者于2014年5月收治1例残余胆囊癌患者，将其诊治过程中CA19-9的变化进行分析，报告如下。

1 病例资料

1.1 入院资料

患者，男，64岁，于2014-05-26因“中上腹疼痛3 d”入成都中医药大学附属医院。3 d前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛伴两肋钻痛、阵发性加剧，伴全身皮肤、巩膜黄疸、小便黄、胸闷，无畏寒发热、恶心呕吐、反酸打嗝、呕血及便血等症状。既往史：1988年行“胆囊切除术”。查体：T 36.5 ℃,P 82次·min-1,R 20次·min-1，BP 120/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清楚，急性病容，皮肤巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉正常，心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部平坦，全腹柔软，中上腹部压痛，无反跳痛、腹肌紧张，腹部未触及包块，肝脏、脾脏肋下未触及，双肾未触及，双下肢无水肿。脊柱及神经系统无异常。

1.2 诊治经过

急诊查血常规及弥散性血管内凝血(DIC)常规未见异常。生化：总胆红素 42.7 μmol·L-1，直接胆红素27.5 μmol·L-1，ALT 286 U·L-1，AST 486 U·L-1，GGT 396 U·L-1，ALP 181 U·L-1。上腹部CT示：胆囊未见显示，肝内外胆管扩张，肝脏体积缩小，肝门裂增宽，考虑“肝硬化？肝脏散在囊状低密度影，囊肿可能”。腹部血管增强CT示：肝总管右侧方胆囊三角区或见强化管状影，管径约1.5 cm，强化结节，管状影向内下走行与肝总管汇合，周围及肝门胆管走形区见斑片状渗出液，局部少许积液，肝内外胆管轻度扩张，十二指肠降段肠壁稍肿胀。考虑“残余胆囊管炎伴周围炎？不除外合并占位性病变可能；肝囊肿”。腹部超声示：脂肪肝，肝囊肿，肝外胆管内弱回声，结石胆汁黏稠、脾脏增大。考虑诊断：1)肝外胆管结石伴胆管炎;2)胆囊切除术后;3)左肾结石;4)肝硬化。

经抑酸、解禁、保肝等对症治疗后2014-05-09查肝肾功、电解质：总胆红素 152.3 μmol·L-1，直接胆红素 132.1 μmol·L-1，间接胆红素 20.2 μmol·L-1，ALT 306 U·L-1，AST 143 U·L-1，ALP 415 U·L-1,GGT 499 U·L-1。CRP 110 mg·L-1。肿瘤标志物：铁蛋白 793.70 ng·L-1,CA19-9>1 000.00 U·mL-1，其余无异常。2014-05-10上腹部MRI增强扫描示：胆囊未见显示，胆囊管扩张，胆囊管处软组织结节，考虑“肿瘤可能性大或息肉？胆总管下段结石，伴以上层面胆总管、左右肝管及肝内胆管稍扩张，肝囊肿”。2014-05-12复查肝肾功、电解质：总胆红素 254 μmol·L-1，直接胆红素214.1 μmol·L-1，ALT 120 U·L-1，AST 54 U·L-1，GGT 358 U·L-1。CA19-9>1 000.00 U·mL-1,铁蛋白 684.9 ng·mL-1。经肝胆外科会诊于2014-05-14行经十二指肠奥迪括约肌切开取石术、经胃镜碎石术、经内镜鼻胆管引流术。2014-05-16复查肝肾功、电解质：总胆红素189.1 μmol·L-1，直接胆红素171.8 μmol·L-1，ALT 95 U·L-1，AST 67 U·L-1，GGT 202 U·L-1，ALP 304 U·L-1。CA19-9 123.90 U·mL-1，铁蛋白738 ng·mL-1，其余肿瘤标志物无异常。胆道外科会诊后考虑“黄疸待诊：胆总管结石？其他？并保留鼻胆管流畅”。2014-05-22复查肝肾功：总胆红素 87.4 μmol·L-1，直接胆红素 85.9 μmol·L-1，ALT 74 U·L-1，AST 49 U·L-1，ALP 251 U·L-1，GGT 181 U·L-1。CA19-9 40.95 U·mL-1，其余肿瘤标志物无异常。2014-05-28行ERCP示：鼻胆管造影未见结石，并于当日拔除鼻胆管。术后患者仍然有中上腹部疼痛，但明显好转。为协助诊治再次请胆道外科会诊，考虑“1)胆囊切除术后残余胆囊炎？肿瘤？2)肝内胆管结石？3)胆总管结石ERCP术后”。与患者及患者家属充分沟通病情后行相关辅助检查及治疗。复查肝肾功：ALT 65 U·L-1，AST 61 U·L-1，GGT 177 U·L-1,ALP 228 U·L-1。肿瘤标志物回示：CA19-9 14.11 U·mL-1。腹部MRI示：胆囊未见显示，胆囊管扩张，胆囊管处软组织结节，考虑“增殖肉芽肿？息肉？肿瘤待排”。对比2014-05-10MRI的结果变化不大，胆总管、左右肝管稍扩张，肝内多发小囊肿。经会诊后转入胆道外科治疗，考虑为残余胆囊肿瘤。于2014-06-20全身麻醉下行残余胆囊癌根治术。术中发现：腹腔内未见腹水，残余胆囊约3 cm×2 cm×2 cm，内可扪及直径约2 cm 大小肿块，胆囊管在肝总管后方汇入，局部未扪及肿大的淋巴结。剖视残余胆囊见原螺旋瓣位置有一直径约2 cm大小菜花样新生物，冰冻活检报告为腺癌，术后诊断：残余胆囊癌。

2 讨论

结合病程、CA19-9及胆红素的变化趋势，该患者治疗经过大致可分为两个阶段。第一个阶段为入院至行十二指肠奥迪括约肌切开取石术、经胃镜碎石术；第二阶段为十二指肠奥迪括约肌切开取石术后至确诊为残余胆囊癌。现结合两阶段的相关生化指标与CA19-9的变化作相关探讨与分析。

第一阶段：相关辅助检查提示存在胆管梗阻，总胆红素、直接胆红素、ALP、GGT都明显升高，且居高不下，2次复查肿瘤标志物均提示：CA19-9>1 000 ng·mL-1。CA19-9异常升高原因可能为：CA19-9是一种肿瘤相关抗原，可存在于正常组织细胞上，在胎儿的胃、肠、胰腺等上皮细胞中发现，正常人胰腺、胆管细胞及胃、肠、子宫等亦可合成[2]。有一些良性疾病会出现CA19-9的升高，如此例患者在胆道梗阻解除之前CA19-9的异常升高与胆道梗阻有密切联系。邓辉洲等[3]研究发现良性胆管梗阻患者CA19-9水平的升高，可能与胆管梗阻后胆道内压力增高或胆道炎症，使胆管上皮细胞分泌的CA19-9增多或排泄不畅反流至血所致。Peterli等[4]报道有1例良性梗阻性黄疸患者，CA19-9达61 800 U·mL-1，经解除梗阻后其水平降至正常范围，但一般情况下良性病变升高幅度小，多呈一过性或单一性。本例患者于此阶段CA19-9先明显异常升高可能与上面所述有关。有研究[5]表明：胆道结石合并阻塞性黄疸时可导致CA19-9升高，此时CA19-9作为肿瘤标志物的特异性差。

第二阶段：解除梗阻之后总胆红素、直接胆红素与CA19-9都开始下降并接近正常，在2014-05-14行解除梗阻时呈一致下降趋势，然患者在“十二指肠奥迪括约肌切开取石术”后与“残余胆囊癌”确诊之前，多次复查CA19-9均呈下降趋势，2014-06-06 CA19-9(15.11 ng·mL-1)处于正常范围。CA19-9是一种黏蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，为细胞膜上的糖脂质[6]。当胰腺、胆管细胞及胃、肠、子宫等组织发生癌变时，其分泌量会大大增加，出现CA19-9血症[7]。本例患者出现CA19-9不升高反而处于正常范围，其原因如下：1)CA19-9是胰腺癌的首选肿瘤标志物，其对胆系癌的阳性率仅为85%左右[1]，其特异性较差。同种肿瘤可以存在多种标志物阳性，不同肿瘤之间可以存在同一种标志物阳性。在消化系统恶性肿瘤诊断中，其敏感性、特异性并不理想，甚至有资料[8]显示CA19-9除对胰腺癌诊断有帮助外，对其余消化系统恶性肿瘤的诊断意义不大。2)Lewis血型a和b均为阴性的胆囊癌患者血清CA19-9变化不大，即CA19-9假阴性。唾液与血浆中存在一种可溶性抗原，红细胞获得Lewis表型是通过从血浆吸附Lewis物质于红细胞上。Takasaki等[9]报道，CA19-9在Lewis a-b-基因型(即Lewis血型a和b均为阴性)的人群中无法表达，CA19-9的抗原决定簇分子合成于Lewis a血型基因，基因型为Lewis a-b-型的人群无法合成CA19-9抗原决定簇，其糖链的合成多停留在CA19-9的前体CA50的阶段，因而此血清型的肿瘤患者会表现为CA19-9阴性而CA50阳性。3)与肿瘤转移程度相关。Cho等[10]研究结果发现：胆管癌患者术前血清CA19-9水平对评估肿瘤的浸润程度、血管和神经的侵犯及淋巴转移等情况有重要意义。叶明新等[11]报道：有一巨大胆囊癌患者肿瘤标志物示：CEA 1.45 ng·mL-1,CA19-9 12 U·mL-1。术后病理检查：胆囊低分化乳头状腺癌伴明显坏死，并侵及囊壁深肌层，肝脏未见累及，7枚淋巴结均为反应性增生，未见癌转移。进一步证实CA19-9的升高与肿瘤转移程度密切相关。4)可能与肿瘤大小有关。肿瘤直径越大，血清CA19-9浓度越高[12-13]。

本例患者在梗阻解除前呈血清CA19-9异常升高，所以可排除基因型为Lewis a-b-所致假阴性的说法，其血清CA19-9的阴性表现可能与肿瘤标志物的特异性差、肿瘤本身未侵及其他组织如神经、血管、淋巴结等有关。

综上所述，临床中血清CA19-9的异常升高多见于消化道恶性肿瘤，如胰腺癌、胆囊癌、胆管癌、胃癌、食管癌、直肠癌等，也可见于一些良性疾病，如胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、胆结石、肝硬化等，积极治疗原发病后仍然居高不下时应警惕恶性肿瘤的可能，并不一定能得出恶性疾病的诊断，需要多种检查方法联合使用进行鉴别。当影像学发现有占位且怀疑恶性肿瘤，无论血清CA19-9是否升高也可考虑行剖腹探查，根据手术病理结果予以确诊。

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(责任编辑：罗芳)

Residual Callbladder Carcinoma and CA19-9 Levels in Callbladder Disease:Report of a Case and Analysis of Literature

LIU Hong-meia,LI Shi-jieb,HU Zhong-jingc,LI Zhi-yana
(a.2009GradeClinicalMedicalCollege; b.DepartmentofOncologyofAffiliatedHospital; c.2008GradeClinicalMedicalCollege,ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu610072,China)

Objective To investigate the clinical significance of abnormal increase in plasma level of CA19-9 in the diagnosis of callbladder carcinoma.Methods The dynamic changes in plasma level of CA19-9 were retrospectively analyzed in a patient with residual callbladder carcinoma and bile duct calculi.Results The plasma level of CA19-9 was greater than 1 000 ng·mL-1in extrahepatic bile duct calculi and cholangitis.The plasma level of CA19-9 no increased in callbladder carcinoma.Conclusion The abnormal increase in plasma level of CA19-9 may occur in benign gastrointestinal disease.Clinicians should be alerted to the possibility of malignant tumor when CA19-9 is still maintained at a higher level after active treatment.If necessary,exploratory laparotomy should be performed.However,the definite diagnosis must be made according to the pathological examination.

residual callbladder carcinoma; CA19-9; bile duct calculi

2014-10-11

刘红梅(1989—)，女，硕士研究生，主要从事临床内科学的研究。

R735.8

A

1009-8194(2015)04-0017-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.006