腰椎后路小切口椎板开窗结合自制环锯治疗腰椎间盘突出症的效果观察

摘要:目的观察腰椎后路小切口椎板开窗结合自制环锯治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法选择腰椎间盘突出症患者1 852例，均采用腰椎后路小切口椎板开窗结合自制环锯治疗，按照Nakai分级评价治疗效果。结果本组患者手术时间25～70 min，出血量30～80 mL。术后出现脑脊液漏9例、切口感染1例，未见神经损伤、椎间隙感染及腰椎不稳等并发症，切口均一期愈合。随访1～3年，按Nakai分级:优1 373例、良397例、可61例、差21例，优良率为95．6%。结论腰椎后路小切口椎板开窗结合自制环锯治疗腰椎间盘突出症创伤小、并发症少、疗效确切，值得临床推广应用。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．13．013

腰椎间盘突出症是下腰痛常见原因之一，严重影响患者的工作及生活质量。既往大切口全椎板或半椎板切除手术方式破坏了脊柱的稳定性，常引起腰椎退行性滑脱以及脊柱不稳等并发症 ［1］。因此，微创手术成为腰椎间盘突出症治疗的目标。在微创手术理念的指导下，为尽量保持脊柱的稳定性，我们采用腰椎后路小切口椎板开窗结合自制环锯(专利号: ZL201320000552．3)治疗腰椎间盘突出症患者1 852例，取得较好的临床疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1．1　临床资料　选择1997年12月～2012年11月我院收治的腰椎间盘突出症患者1 852例，均经CT、MRI等影像学检查明确诊断。其中，男1 124例、女728例，年龄19～78岁，病史1个月～10年。椎间盘突出位置: L 2～312例、L 3～459例、L 4～51 049例、L 5～S 1443例，L 4～5和L 5～S 1双突出237例，L 3～4和L 4～5双突出43例，L 2～3和L 3～4双突出7例，L 3～4和L 5～S 1双突出2例。合并椎管狭窄165例、髓核破入椎管58例。

1．2　自制环锯　自制腰椎间盘切除环锯包括相互垂直呈T形锯体和手柄，手柄中间有通孔，锯体为圆柱体，顶端设有锯齿，从锯齿到手柄通孔长度为15 cm。锯体分为粗部和细部，锯体上靠近锯齿一端1 cm为粗部，粗部直径为6 mm，细部与手柄上的通孔相通且直径相同，细部直径为4 mm。

1．3　手术方法采用硬膜外麻醉(必要时采用全麻或局麻)，患者俯卧于腰桥上，腹部悬空。常规C形臂定位，以病变椎间隙为中心，单节段时做长约2 cm后正中纵行切口(双节段适度延长)，依次切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，在病变侧紧贴棘突将椎旁肌及骨膜作为一整体在骨膜下从棘突上剥离下来，继续向外剥离显露椎板，椎板拉钩向外牵开。骨凿凿除病变侧上位椎板下缘(L 31．0 cm、L 40．8 cm、L 50．5 cm)和下位椎板上缘0．5 cm，椎板钳适当扩窗，形成大小1．0 cm×1．5 cm的U形骨窗，去除黄韧带后显露神经根，将神经根及硬膜囊牵开，显露病变椎间盘。用自制直径0．6 cm的环锯，在病变椎间隙斜向前内侧环切，深度约1．0 cm，反复钳夹将变性髓核取出，生理盐水反复冲洗椎间隙，常规放置负压引流管，逐层缝合。术后48 h内拔除引流管，指导患者在床上行下肢肌肉等长收缩、踝泵及直腿抬高等康复训练。术后3 d行腰背肌训练，1周后佩戴腰围逐渐下床活动。术后随1～3年，按照Nakai分级将疗效分为优、良、可、差 ［2］。

2　结果

本组患者手术时间25～70 min，出血量30～80 mL。术后出现脑脊液漏9例，经头低脚高位及加压包扎等处理，切口均一期愈合;切口感染1例，通过清洁换药、局部抗生素封闭及联合应用抗生素治疗，切口亦达到一期愈合;其余患者无神经损伤、椎间隙感染及腰椎不稳等并发症，切口均一期愈合。随访1～3年，按Nakai分级:优1 373例、良397例、可61例、差21例，优良率为95．6%。

3　讨论

3．1　腰椎间盘突出症的常用手术方式　目前常用的手术方式主要有全椎板、半椎板、椎间盘置换及椎间盘镜或椎间孔镜等。全椎板或半椎板手术，显露清楚，易于操作，但并发症多，且打破了脊柱的韧带—神经—肌肉的精细调节反射，易造成脊柱失稳 ［3，4］。椎间盘置换术可恢复脊柱的稳定性及运动能力，重建椎间隙高度 ［5］，但操作复杂、技术要求高、适应证严格 ［6］。腰椎间盘镜或椎间孔镜具有微创、安全性高、康复快、近期优良率高等优点 ［7］，但常存在减压不够彻底的缺陷。

3．2　小切口椎板开窗手术的优势　①同一个切口可行双侧连续两个节段的手术，并适用于合并腰椎管狭窄的治疗 ［8］;②最大限度保持脊柱中后柱结构完整性，利于腰椎功能尽快恢复，减轻腰背肌萎缩及瘢痕化，减少脊柱不稳及滑脱等并发症，降低术后下腰痛的发生率;③切口小，仅2 cm，患者易接受;④手术直视下操作，操作简单，入路安全，可有效解除侧隐窝及神经根管狭窄。特别适用于单双节段的单纯腰椎间盘突出症、合并侧隐窝狭窄和(或)神经根管狭窄、钙化型腰椎间盘突出症等。

3．3　自制环锯的优势　①常规手术用尖刀在后纵韧带或纤维环上十字切开，易造成神经根的损伤，而环锯开口可以避免神经根的损伤;②后纵韧带钙化、纤维环钙化或髓核突出物表面骨化时，尖刀难以切开，而环锯易开孔;③环锯可协助摘除髓核，使退变髓核摘除更安全、彻底。

3．4　小切口椎板开窗手术要点　①准确定位:术前常规C形臂透视，并结合骨性解剖标志定位。②微创小切口:切口小，尽可能减少组织损伤。③椎板开窗髓核摘除技术:根据解剖学特点，从头端至尾端腰椎相应椎板下缘骨质凿除量逐渐减少(L 31．0 cm、L 40．8 cm、L 50．5 cm)，下位椎板上缘约0．5 cm ［9］;向外侧壁咬除骨质时尽量不超过关节突关节1/3。对于高位椎间盘突出症、神经根管狭窄、突出椎间盘向远或近端移行时，需行椎板扩大开窗术，要保留6 ～7 mm的峡部骨质，避免医源性峡部骨折。中央突出型，一般从症状重的一侧进入;如果双侧症状一样，从突出明显或侧隐窝狭窄一侧进入。取出一侧髓核、神经根松解后，用弯型神经剥离子探入硬膜囊前方，轻压纤维环，将对侧的髓核挤入椎间隙，用弯髓核钳摘除，必要时用同样的方法从对侧摘除髓核。④保护硬脊膜:术中患者取轻度头低脚高位，降低脑脊液压力;椎板开窗后，凿下的椎板骨质附着黄韧带时，用神经根探子伸至黄韧带前方牵开硬脊膜，避免损伤硬脊膜。⑤神经根减压:合并椎管狭窄时，在椎板下潜挖椎板内板，处理内聚的关节突及椎体后缘的骨赘，使神经根有1 cm的活动度，且能让直径0．4 cm的探子进入神经根孔，达到减压目的。⑥减少术中出血:术中腹部悬空，降低腹腔及椎管内静脉丛压力，减少及预防椎管内静脉丛出血。⑦术后注意事项:术后恢复需要一个过程 ［10］，半年内避免腰部负重及剧烈活动。

综上所述，腰椎后路小切口椎板开窗结合自制环锯治疗腰椎间盘突出症，具有微创手术的优点，临床效果满意，对脊柱稳定性影响小，并发症少，值得临床推广应用。