老年吸入性肺炎的临床特点分析

天津市红桥医院（300130）李银英 王淑亮 苏玫

吸入性肺炎( aspiration pneumonia，AP) 是指咽部分泌物、胃内容物或其他刺激性液体被吸入下呼吸道，吸入同时可将咽部寄殖菌带入肺内，先是引起化学性肺炎或损伤，后产生继发性细菌性肺炎，是老年人常见的肺部感染和重要死因[1]。有调查显示，老年吸入性肺炎患者在住院老年肺炎患者中占 15% ～ 23%，其病死率高达 40% ～60%[2]。为探讨其临床特征，为本病的防治提供帮助，现对天津市红桥医院脑系科及ICU收治的80例老年吸入性肺炎患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2010 年 1 月至 2014 年1 月在天津市红桥医院脑系科及ICU住院治疗并确诊的老年吸入性肺炎患者 80例。其中男性 50 例，女性 30 例，年龄 65～92岁，平均( 73.5±7.8) 岁，所有患者均符合以下诊断标准： ①有基础疾病：如脑血管病后遗症及各种原因所致的意识障碍，胃食管反流病等，有明确的误吸史，进食后或呕吐后出现呛咳或者痰中发现混有食物残渣；有些患者可无明显的误吸诱因和证据，而是隐性误吸，可通过对患者的咳嗽反射和吞咽功能的评估，胃食管反流的检查（胃食管 PH 监测）作为辅助证据。②临床主要表现为反复发热、咳嗽咳痰及影像学有肺部炎症阴影（胸片或肺部 CT 证实） ； 血白细胞总数或中性粒细胞升高，C反应蛋白、降钙素原增高。有些老年人临床表现不典型， 如无寒战、发热、咳嗽，而以瞻妄、意识障碍、跌倒、呼吸频率增快为初始的突出表现。③影像学提示肺部炎症。 ④痰培养阳性[3]。

1.2 临床表现 80 例老年患者中，①有不同程度发热的 59 例，部分患者热起前伴有畏寒、寒战，均无确定的热型；有咳嗽、咳痰表现者 50 例，其中咳黄色脓痰者 32 例；有 45 例患者出现不同程度的呼吸困难； 有胸痛表现者 10 例； 咯血或痰中带血者 12例；②肺部听诊大多有肺部干湿性音，也可为呼吸音增粗。本组资料双肺可闻及干湿性音者 58例(占 72.50%)；③外周血白细胞可升高亦可正常，也有偏低者，C 反应蛋白，降钙素原均有不同程度增高；④胸部 X 线检查以右中下肺多见，表现为斑点状或片状实变影；⑤起病隐匿，以隐性误吸者居多，仅有精神萎糜、反应迟钝、食欲不振、意识模糊、嗜睡等表现。本组资料有此症状者30例（占37.50%）；⑥痰培养多以肺炎链球菌、革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌）、厌氧菌、金黄色葡萄球菌，且多为厌氧菌和需氧菌混合感染；⑦血气分析可有低氧血症和/或伴有二氧化碳潴留。本资料有低氧血症者占59.15%，其中 22. 10%的患者伴有二氧化碳潴留。

1.3 治疗方法 所有患者给予吸氧、补液、纠正电解质紊乱、营养支持等基础治疗。初期使用广谱抗菌素，其后结合痰培养结果选用敏感抗菌药物治疗。一般用早期经验性治疗选用第二代头孢菌素加甲硝唑治疗；对症状较重或反复感染者可用第三代头孢菌素加甲硝唑，或选用对细菌及厌氧菌均有效的美罗培南，亚胺培南等；若最初即选用三代以上头孢菌素，如并发真菌感染，予抗真菌治疗；对隐性吸入者加制酸剂；其他治疗包括：协助吸痰、化痰；根据病情及时留置胃管通过鼻饲进食，严格控制每日进食量，每餐量＜300ml，餐后30min再行吸痰，鼻饲过程中将床头抬高30°～ 60°。鼻饲中和鼻饲后30～60min内尽可能保持患者体位相对稳定，避免行翻身、叩背，以减少发生胃食管返流和误吸的可能；对有条件的患者，尽可能行纤维支气管镜检出残渣并行灌洗治疗；对合并出现 ARDS 及多脏器功能衰竭的患者及早予机械通气治疗。

1.4 研究方法 回顾性分析80例老年吸入性肺炎患者的临床资料，分析其发病机制、临床表现、合并基础疾病、病原学结果及治疗护理措施、转归情况，总结老年性吸入性肺炎的临床特点。

2 结果

2.1 80例老年吸入性肺炎患者合并基础疾病的情况 绝大部分老年患者合并有基础疾病，其中合并神经系统疾病56 例，占 70.0%，其中脑梗塞后遗症40 例，脑出血后遗症 8例，老年性痴呆 8例；合并慢性阻塞性肺疾病10例，左心功能衰竭20例，高血压病40例，2 型糖尿病15例，肿瘤晚期 4例，营养不良25例，胃食管反流病9例。合并2种基础疾病50例，占62.50% ，合并呼吸衰竭30例，占37.50% ，合并多器官功能衰竭 18 例，占22.50%。

2.2 痰培养病原学分析 本组患者 80 例共培养出病原菌 108 株，革兰阴性杆菌 72株，居前 3 位的分别为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌； 其次为革兰阳性球菌26 株，包括金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌；白色念珠菌10 株 。本组 80 例患者中2种或2种以上病原体被培养出来的有31例，占39.82%， 其中合并真菌感染 14例，占17.50 % 。混合感染病原体主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及白色念珠菌。

2.3 转归 本组 80 例患者中治愈 18 例，好转 47例，死亡 15 例，死亡率为 18.75%，死亡病例均合并3种及以上基础疾病。

3 讨论

吸入性肺炎常见于老年患者，通常分3类，一类为吸入物质直接损伤肺组织引起肺的化学性炎症，第二类为吸入固体物质引起阻塞性肺不张和炎症，第三类误吸含有定植细菌的口咽分泌物引起的细菌性肺炎最为常见[4]。临床表现多不典型，常表现隐形误吸，反复发作以致引起呼吸衰竭，其发病与高龄、机体免疫力下降[5]、患有基础疾病等有关。本研究中老年吸入性肺炎患者死亡率高达 18.75%。患者合并多种基础疾病，以脑梗塞、痴呆、帕金森氏病居多，其次为胃食管反流、慢性肺病、心脏疾病、低蛋白血症、糖尿病等，且死亡病例均为合并3种基础疾病的患者。可见肺炎是脑卒中患者常见的并发症之一，也是脑卒中患者死亡的重要原因之一，脑卒中患者长期卧床、鼻饲、意识障碍较常见，平时多有进食呛咳、流涎、吞咽困难、咳痰不出、进食呕吐等吞咽和咳嗽反射减弱以及返流的表现，易导致吸入性肺炎。事实上，即使是正常人，尤其是老年人，在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸。2003年，Hilker等[6]将这种肺炎称作卒中相关性肺炎（SAP），其临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难等症状，有时会并发恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。占第二位的基础疾病为胃食管反流病，其导致吸入性肺炎的机制可能与老年人下食管括约肌松弛，导致防返流的生理屏障作用减弱，容易发生食物返流、呛咳而发生吸入性肺炎。其他如合并营养不良、糖尿病、慢性心肺疾病，可导致身体抵抗力下降，口咽部菌群的易位继而定植，当喂食时患者的体位不当或者喂食方法不当很可能会造成食物的反流以及误吸，也会导致胃内及口咽部的细菌在气道内定植并繁殖，从而出现感染症状，并发肺炎。

吸入性肺炎患者防护极其重要。鼻饲是治疗吸入性肺炎的一个重要措施，可预防反复发作。如有胃食管反流，可将鼻饲管前端置于十二指肠或空肠上端，同时在灌注流食后采取右侧半卧位，利于胃排空或加用促进食物及胃排空的药物。置胃管患者应采取头偏、头抬高体位，鼻饲时抬高床头 30～80 cm，并保持该体位 30～60 min。必要时加用 H2受体拮抗剂、胃肠动力药等以减少胃内容物的反流。然而值得注意的是，长期留置鼻胃导管时，食管下段括约肌的关闭功能以及收缩功能会在一定程度上受到鼻胃管的阻止，易出现误吸以及反流，又增加了老年脑卒中后遗症期罹患肺炎的可能性。吸痰应在患者餐前或空腹时进行，如患者咳嗽、腹胀应停止操作，以减少食物反流或误吸发生。严格掌握吸痰适应证，减少因不必要的反复吸痰而导致误吸，从而增加吸入性肺炎的发生几率。要保持口腔卫生，有条件时积极做好口腔护理。

通过患者上述各种基础疾病和临床表现等，一旦明确吸入性肺炎，就应根据社区或院内感染及时采用抗菌药物进行经验性治疗，结合病原学及药物敏感试验选择敏感抗菌药物尤为重要。对于胃内容物的显性误吸，应用纤维支气管镜吸出异物残渣并灌洗治疗，可取得良好效果。但吸入口咽分泌物是吸入性肺炎的主要原因，而厌氧菌是口咽部的优势定植菌群，应选用能覆盖厌氧菌的抗生素为宜，一般应用对革兰阴性杆菌敏感头霉素或第二代头孢菌素加甲硝唑治疗；对于反复感染及重症肺炎可用第三代头孢菌素加甲硝唑；对于难治性或其他药物疗效不佳的严重感染可选用细菌及厌氧菌均有效的美罗培南治疗，注意菌群失调所致的真菌感染；发现真菌感染者要及时给予抗真菌治疗。病原学分析显示本组患者80例，共培养出病原菌108株，革兰阴性杆菌72株，居前3位的分别为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌； 其次为革兰阳性球菌26株，包括金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌；白色念珠菌10 株。

研究表明老年吸入性肺炎患者多为混合感染，其中革兰阴性杆菌和厌氧菌为主要致病菌，与之相符。铜绿假单胞菌耐药 8例，大肠埃希菌产生超广谱 β－内酰胺酶即ESBLs(+)8例，肺炎克雷伯菌ESBLs(+)10例，仅对哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦、丁胺卡那等敏感，其中铜绿假单胞菌具有天然与获得性耐药； 大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌是ESBLs(+)的主要菌株，呈现多重耐药；多重耐药菌可造成感染播散，对待此类病人给予严格隔离，以避免在院内传播。铜绿假单胞菌可在呼吸道内长期定植，故全身情况好转，痰液减少，在加强呼吸道管理的同时可停用抗菌药物，感染仍能恢复且可避免二重感染。

本组研究显示美罗培南，哌拉西林－他唑巴坦在老年吸入性肺炎中有相对较好抗革兰氏阴性杆菌效果，与某些报道一致。本组金黄色葡萄球菌感染6例，其中 4例为耐甲氧西林金葡菌，呈高度耐药，仅对万古霉素、利奈唑胺敏感。本组中10例患者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），呕吐误吸量大特别是化学性胃内容物诱发ARDS 多见，吸入胃酸的 PH≤2.5 时，吸入量25ml 即能引起严重的肺组织损伤，出现呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征，同样与高龄、卧床、痴呆、有基础疾病、胃食管反流等相关。

据孙炳华等[7]报道吸入性肺炎引发ARDS死亡率高达 30%，ARDS虽经积极治疗，但是病情危重，最终患者死亡率高，与发病急骤，病情严重，基础疾病多，器官功能衰竭、高龄等明显相关。关于该病的救治主要集中在呼吸支持、抗菌素一定要广谱兼顾厌氧菌、同时抑酸保护胃黏膜要加强及脏器功能维护等方面[8][11]，然而，由于机械通气患者通气器官间隙往往存有较为严重的污染积液，又增加了细菌和病毒感染的机会。据有关调查[9][10]，该污染积液在大多数机械通气患者中均存在，而其可能是造成呼吸机相关肺炎的最重要来源，由此决定机械通气患者肺炎的难治性和高死亡率[12][13][14]。

综上所述，由于老年吸入性肺炎的发病率高、治愈率低、病情重、容易反复、医疗费用高等原因，给患者家庭、社会带来很大负担。应针对危险因素及高危人群，采取积极的综合防治措施，合理使用抗菌药物，控制感染，才能降低其发病率及病死率，提高救治率。