周清发治疗疑难病经验

2015-04-04 05:34:31陕西省中医医院
陕西中医 2015年3期
关键词:玄参紫癜患者

张 锴 陕西省中医医院

(西安 710003)

周清发治疗疑难病经验

张 锴 陕西省中医医院

(西安 710003)

目的:总结周清发主任医师治疗风心病、心衰、白塞氏病、紫癜性肾炎的经验。方法:列举典型病例,介绍周清发主任医师辨证施治,解决危重、疑难病症经验。结果:提高临床疗效,推广名老中医经验。

周清发老师是陕西交大第二附属医院中医科主任医师、教授,是第四批陕西省老中医药专家学术经验继承工作指导老师,陕西省名中医。周老师从事临床医疗、科研和教学工作30余年,在平素的临床诊治疾病中,就诊患者涉及内、外、妇、儿等急、慢性疾病,尤其善于运用中医的理法方药,辨证施治,治疗临床疑难杂症,经他治疗的疑难杂病,常常能收到满意的疗效。本人有幸师从周清发老师,临证学习,收获良多,现将周老师临证经验总结如下。

1 风心病,心衰 周老师认为:风湿性心脏病是由于风湿性炎症过程所致心脏瓣膜边缘和基底部发生水肿、渗出,甚至扩大到瓣膜全部,造成瓣膜开口狭窄或关闭不全等损害的心脏病变。而左心衰主要由于左心房、右心室收缩功能下降,射血功能受损引起肺循环瘀血,肺水肿,其多出现劳力性,甚至端坐和夜间阵发性呼吸困难,咳喘,咳痰血,全身倦怠乏力,失眠心悸,少尿及肾功能损伤等症状。依据其临床表现,属于中医学中之心悸、怔忡、痰饮、水肿等范畴。周老师认为心衰多因外邪反复侵袭,或过度劳倦等所伤,后因感染、劳累、情绪激动,或用药不当等诱发因素加重病情,病变主要在心肺两脏,病久迁延,则累及脾肾。“心主血脉”,心气虚衰,不能鼓动血脉,血行不利,则气滞血瘀,久而累及脾肾,温化无力,痰湿内生,水气凌心,更加重病情发展。

典型病例 桂某,男,24岁。心慌气短6年,加重伴水肿3d。患者于1975年12月因发热,咽痛,关节疼痛,在当地地段医院诊断为“风湿热”。经住院治疗,发热症状缓解即回家参加劳动。1979年春开始常觉心慌气短。且因劳累及气候变化关节疼痛加重,当地医院检查诊断为“风心病”门诊治疗,病情减轻。1979年秋的一天夜间,患者突然出现心慌气短,呼吸极度困难,且咳嗽频繁,咯粉红色泡沫样痰,当地县医院检查诊断为“风心病,心力衰竭”,经住院治疗好转。1980年1月27日,患者又去延安地区医院做进一步检查,心电图报告:心电图不正常,左房肥大,右室肥厚。X线报告为两肺纹理增重,心脏呈二尖瓣型,普遍扩大。临床诊断为“风心病二尖瓣狭窄及闭锁不全”。1981年2月7日由于劳累过度,病情突然加重。现证:心慌气短,呼吸困难,晚上不能平卧休息,咳嗽咯痰,痰中带血,面色不华,口唇青紫,下肢浮肿,按之陷指,小便少,舌紫暗兼有瘀点,舌苔白滑,脉促无力。西医查体:T37.6℃,P142次/min,R30次/min,BP134/86mmHg。发育中等,呈急性痛苦表情,二尖瓣面容,双肺闻及湿啰音,心界向两侧扩大,心率140次/min,律不齐,心尖区可闻2级以上吹风样收缩期杂音和隆隆样舒张期杂音;肝肋下4cm,剑下6cm,质微硬,脾未触及;下肢凹陷性水肿(按照患者病情需要住院治疗,因经济拮据,无力住院)。西医诊断:①风心病二尖瓣狭窄及闭锁不全;②Ⅲ级心力衰竭。中医诊断:心悸、怔忡。证属:心肾阳衰,心阳欲脱,水瘀互结。治法:宜益气强心,温阳利水,化瘀宁心之法为治。处方:人参(另炖)10g,附子(开水先煎30min),葶苈子、茯苓、丹参、益母草各30g,7剂水煎服。配合服西药土霉素,每次0.5g,1d4次;氨茶碱,每次0.1g,1d3次。呋塞米(速尿)20mg口服,1d2次。服药7d,药后心慌气短稍减,尿量增加。又照原方服用7剂,病势大减,水肿渐消。因路途遥远再依原方连续服用14剂,大见功效,稍有心慌气短,余证均消。二诊时过30余天,已能行走10余千米,徒步赶车前来就诊。未见患者明显心慌气短,活动自如。查体:水肿全消,肝脏回缩,口唇青紫,舌上瘀点已消,脉细,仅心脏杂音尚存。随以上方加味:人参(另煎)6g,当归、炙甘草各12g,茯苓15g,附子 (开水先煎) 20g,丹参、赤芍各30g,14剂,水煎服。多日之后,再未来诊。后经随访,患者已能参加轻体力劳动。周老师认为:此案为心肾阳虚,且有元气将绝之势。心藏神,主血脉,气为血之帅,血随气而行,心阳虚衰,推动无力,血行不畅,以致血瘀,故见面色紫暗不华,口唇青紫,舌质紫暗,兼有瘀点,肝脏肿大。肾藏精,以先天之精为主,为元阴元阳。肾主水液代谢调节,为生命机能活动之源。肾阳虚衰,气化不利,水湿停留,则尿少水肿;水气凌心则心慌;肾不纳气则气喘,呼吸困难;水气上犯于肺,肺失肃降,则咳嗽咯痰;咳伤肺络,则痰中带血。脉促无力绝非阳热过盛,而是阳气将绝,阴阳之气不相续接所致。方用人参大补元气,生津安神,有很强的强心作用,本方取其益气强心,以治心衰,为方中之君药;附子能入心肾二经,助心阳通血脉,下补肾阳以益命火,又取其强心的有效成分(耐热的非生物碱),以助人参补心肾之阳,强心之力,为方中之辅药;葶苈子、茯苓等淡渗利水,宁心安神,可使肿消神安,为方中之佐药;取丹参活血化瘀,养血安神,改善血液循环,增强心肌收缩力,调整心率,可使神安心宁,活血散瘀使肝脏回缩,并引诸药入心,为方中之使药。益母草即能活血又能利水,与葶苈子、茯苓相伍加强其利尿作用,与活血化瘀之丹参相配增加其活血化瘀之效,以达到改善血液循环的效果。诸药合用,具有益气强心,温阳利水,化瘀安神之效。

2 白塞氏病 现代医学研究对其病因及病理机制不明确,目前认为本病与机体感染、微量元素变化、遗传因素和全身性免疫系统异常有关,可侵害到人体包括口腔、皮肤、关节肌肉、眼睛、血管、心脏、肺和神经系统等多个器官,临床以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡和眼部炎症病变为常见。其病情坚顽难愈,而患者不一定诸证具备,只要出现两种以上症状,即有诊断意义。现代医学目前尚无很好的治疗方法。而周老师认为中医通过整体观念,望闻问切,辨证施治,对证治疗白塞氏病往往能收到良好的治疗效果。

典型病例 姜某,女,43岁。口腔、舌边尖、眼角膜反复发生溃疡1年,加重2月。1年前出现口腔、舌、角膜反复溃疡,近半年来阴道也出现痒痛、白带增多,近2个月上述症状加重,同时出现食道、胃部烧灼感,每次进食均出现灼痛。某医院诊为白塞氏病,经多方治疗症状有所减轻,但时常发作。现症:眼干涩,口腔糜烂,外阴溃疡时轻时重,反复发作,五心烦热,目眩,咽干,腰膝酸软,心烦易怒、口腔有多个米粒大小溃疡,舌面有溃疡糜烂点,舌红少苔,脉细数。西医诊断: 白塞氏病。中医诊断:狐惑病,辨证属肺肾阴虚,热毒内蕴。治法:滋补肺肾,清热解毒。方药:玄麦地黄汤加减:玄参30g,夏枯草、重楼、生地、赤茯苓、土茯苓、败酱草、蒲黄各20g,山萸肉、麦冬各12g,栀子、甘草各10g,肉桂3g。10剂,水煎服,早晚各1次。2诊: 上方用14 剂,溃疡面基本愈合,视力明显改善,阴虚内热症状减轻,大小便通调,上方继续治疗。3诊: 上方又用28剂,神清目明,溃疡完全愈合,阴虚内热症状,基本消除,随访1年未见复发。周老师认为:白塞病是一种原因尚不明了,以多系统损害反复发作,迁延难愈为特征的疾病。其发病与感染、免疫异常等有关。主要表现为反复发作性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤损害及眼炎等。临床上又称口-眼-生殖器综合征。西医对本病的治疗多采用糖皮质激素和免疫抑制剂,但疾病反复,而且用药毒副作用明显。中医虽然没有该病名,依据其症状变化,于《金匮要略》所载的“狐惑之为病……目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐……”相似,故中医称为狐惑病。周老师根据患者的临床表现,辨其证属肺肾阴虚,热毒内蕴所致。治以滋补肺肾,清热解毒。方中重用玄参滋阴清热解毒。《神农本草经》认为该药“补肾气,令人目明”;《本草纲目》曰:“滋阴降火、解斑毒、利咽喉”; 《名医别录》认为“止烦渴,散核消痈”;由此可知,玄参能够通过滋养阴液,清热解毒,活血消瘀治疗目疾、胃及阴道等诸疾。现代药理研究证明,玄参据有扩张血管,促进局部血液循环而消除炎症的作用。也对多种皮肤真菌、绿脓杆菌等有抑制作用。因此,大剂量运用玄参治疗本病能起到良好效果;而与生地、山萸肉同用,有加强滋阴益肾之力,相得益彰,且兼具益肺养肝补肾之效,以敛自家虚火;配夏枯草疏风、清热、明目以疗目疾;又用少量肉桂以取微微之火,以阳中求阴,还可引外焰虚火归原,再用蚤休、赤茯苓、土茯苓、败酱草、蒲黄、栀子清热解毒,利湿泻浊;甘草解毒和中,调和诸药。诸药合用共奏滋阴清热解毒之功,用之治疗因肺肾阴虚,热毒内蕴所致的狐惑病取得良好效果。

3 紫癜性肾炎 是由于过敏性紫癜所引起的肾脏损害称为过敏性紫癜肾炎,是一种毛细血管变态反应性出血性疾病,也称出血性毛细血管中毒症,可由细菌、病毒、寄生虫、药物过敏、虫咬、寒冷刺激等诱发引起,目前认为可能与血管的自体免疫损伤有关。该病常因起居不慎、感冒、伤食等引起反复发作,甚至加重。周老师认为:该病多由风湿热毒扰动血络,瘀血阻络所致,病初存瘀,久病致瘀,属于中医斑疹、血尿范畴。临证时应详细辨别寒热虚实,治疗上以祛瘀为主。

典型病例 李某,男,76岁。患者以皮肤紫癜,血尿10d就诊。10d前突然出现四肢及全身散在紫癜,尤以下肢明显,关节疼痛,在某军医大一院就诊,诊断为“紫癜性肾炎”。用泼尼松(强的松)50mg/d,治疗1周,紫癜未见消退,反而加重,并出现血压升高,经人介绍来院就诊。全身紫癜,下肢明显,紫癜融合成片,血尿,头晕头昏,咽干,口苦,烦热不寐,舌红,苔黄,脉弦数。检查尿常规:隐血(++++),红细胞1385个/μL,尿蛋白(+)。西医诊断:紫癜性肾炎。中医诊断:斑疹、尿血(热毒壅盛,邪郁少阳)。治法:和解少阳,清热凉血。治疗方法:让患者停用激素;方选:小柴胡汤合清热败毒汤及玄蓟茅根皮汤加减。药物:小蓟、白茅根各30g,柴胡、黄芩、党参、郁金、半夏、连翘、贯众、玄参、丹皮、紫草、金银花各15g,蝉蜕9g,甘草6g。2诊:治疗1周,患者症状明显体征减轻,肉眼血尿消失,但尿常规:隐血(+++),红细胞657个/μL,尿蛋白(+)。继用原方治疗1周。3诊:患者口苦,心烦症状消失,但口干,乏力,舌红,苔薄黄,脉细数,出现气阴两虚表现,改用益气养阴血尿方加减。药物:生黄芪、太子参、玄参、生地、山萸肉、山药、当归、丹皮、地龙、白茅根、旱莲草、柴胡、黄芩。治疗2周,患者无明显症状,复查尿常规正常。并属用玄参、白茅根泡水饮巩固疗效。患者至今病情未复发。周老师认为:紫癜性肾炎是临床常见病,以儿童多见。但该患者年龄高达76岁,应属高龄患者,临床比较少见。根据该患者的临床症状表现,认为是表邪未解,由表及里,邪入少阳,郁而不达致使气机不利,三焦为之阻滞,故用小柴胡汤为主方,以扶正祛邪,和解少阳之枢机,使少阳枢机调达,则三焦通畅,三焦畅通则气机升降自如,使表里内外皆通,达到机体功能的协调平和,正安邪祛;因其热毒较盛,邪入血分,故再配清热败毒汤及玄蓟茅根皮汤等药物,加强其清热解毒,凉血止血之效果;方中柴胡、黄芩、党参、半夏、甘草以和解气机,连翘、金银花、贯众、蝉蜕以清热解毒,玄参、丹皮、小蓟、白茅根以解毒凉血消瘀。又用郁金合柴胡相伍,疏其郁滞,紫草合丹皮凉血清心而行血。方用14剂后,3诊时患者病情基本控制,而现气阴两虚的证候,为巩固疗效,以扶正固本以善其后。

[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:15.

[2] 周仲英.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:22.

[3] 顿宝生,周永学.方剂学[M].北京:中国中医药出版社,2006:65.

[4] 韩世荣.古今专科专病医案·皮肤病[M].陕西科学技术出版社,2003:112.

(收稿2014-09-22;修回2014-09-28)

风心病/中医药疗法 白塞氏病/中医药疗法 中医师 @周清发

R249

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.043

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