经皮桡侧2枚交叉克氏针内固定治疗儿童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折26例

陕西省宝鸡市中医医院骨关节科 (宝鸡 721000)

田维华 侯 凯

经皮桡侧2枚交叉克氏针内固定治疗儿童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折26例

陕西省宝鸡市中医医院骨关节科 (宝鸡 721000)

田维华 侯 凯

目的：探讨经皮桡侧2枚交叉克氏针内固定治疗儿童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折的临床疗效，方法：对26例Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折，行经皮桡侧2枚交叉克氏针内固定术。结果：随访时间5个月至2年，26例中优23例，良2例，可1例,均无神经损伤，骨化性肌炎及前臂筋膜间室综合征及Volkman挛缩的发生。结论：应用经皮桡侧2枚交叉克氏针内固定治疗儿童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折疗效满意。

肱骨髁上骨折是儿童常见的肘部损伤，发生率占肘部骨折的首位，以伸直型骨折最常见[1]，治疗方法主要有闭合复位外固定，闭合复位经皮克氏针固定，切开复位内固定等。若治疗方法选择不当，易发生肘内翻，肘关节僵硬以及骨化性肌炎等并发症。我们从2009年1月到2013年9月采用闭合复位桡侧2枚交叉克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折(Gartland Ⅲ型)26例，取得满意疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组26例，男16例，女10例，年龄4～12岁，左侧10例，右侧16例，均为摔伤致肱骨髁上Gartland Ⅲ型骨折。伤后距就诊时间1h至1d，平均10.4h，均未行手法整复。已行手法整复治疗，患肘肿胀、畸形明显，有张力性水泡者不纳入此病例。

2 治疗方法 患者臂丛麻醉或全身麻醉后，患者取仰卧位，患肢平放于侧台上，常规消毒、铺巾，两助手分别对抗牵引骨折远、近端，术者先矫正尺偏或桡偏畸形，临床以尺偏移位多见，矫正满意后，向前推挤尺骨鹰嘴并屈曲肘关节100°～110°左右，以矫正远侧骨折向后的移位，并旋前(尺偏)或旋后(桡偏)维持复位，透视下见复位满意后，采用第1枚克氏针钻入外上髁后继续越过骨折线至对侧穿出对侧骨皮质，第2枚克氏针从外侧干骺端的骨皮质钻入下降越过骨折线致肱骨内髁而不穿透皮质。活动肘关节见骨折稳定后，将克氏针适当剪短后弯曲埋于皮下或暴露于皮外。术后常规患肢屈曲石膏固定，24h后复查术后X线片，术后每2周复查X线片，待3周时，拍片示已有明显骨痂生长，去除石膏，暂不取出克氏针，指导患者行患肢功能锻炼，4周～6周内肘关节屈活动锻炼至正常。X线片证实骨折愈合后拔除克氏针。

3 结 果

3.1 疗效评价：以骨折愈合后肘关节屈伸功能锻炼及肘部提携角作为疗效观察的指标。按疗效评价标准：优：肘关节屈伸受限10°以内，肘内翻≦5°。良：肘关节屈伸受限10°以内，肘内翻6～10°。可：肘关节屈伸受限21°～30°，肘内翻11°～15°。差：肘内翻屈伸受限30°以上。

3.2 治疗结果：本组均获随访，时间5个月至2年，平均1.2年，按上述标准，优23例，良2例，可1例，差0例。本组无神经损伤，骨化性肌炎及前臂筋膜间室综合征及Volkman挛缩的发生。

讨 论

目前儿童肱骨髁上骨折的治疗方法主要有手法复位外固定、手法复位经皮克氏针固定、切开复位内固定术等，而笔者在基层医院，对于肱骨髁上骨折根据分型采用相应的方法治疗，对于Gartland Ⅰ型无移位骨折可用闭合复位石膏外固定治疗，疗效满意，Ⅱ型骨折有移位但有连续的后侧皮质，肿胀不明显，采用手法复位石膏外固定常能获得满意的结果，但Ⅱ型骨折有以下情况时应考虑手术治疗：①肘部肿胀严重，合并血管或神经损伤。②经过反复多次手法复位位置仍欠佳。③开放性骨折。④陈旧性骨折，而Gartland Ⅲ型骨折受伤时往往前后骨膜的完整性遭到破坏，此时肘关节无论伸直位或者屈曲位固定，由于没有一侧的软组织附着作用，骨折都处于不稳定状态，这类骨折为不稳定型骨折，且这类骨折95%以上为伸直型，以尺偏型为主[2]。Ⅲ 型肱骨髁上骨折已完全移位，骨折断端无骨皮质连续， 复位较为困难， 属于不稳定型骨折， 该类型应尽可能选择手术治疗 。对于Ⅲ型骨折，需要解剖复位并且固定牢固，才能将肘内翻畸形减少到最低。所以26例患者我们通常先采用手法复位纠正骨折移位，复位过程遵循桡侧嵌插、 尺侧分离、 尺偏矫正为轻度桡偏， 桡偏者则不矫正为尺偏的原则， 复位后保持肘关节屈曲100°～110°[3]，然后经皮2枚外侧交叉克氏针固定，即Dorgan技术(2枚外侧交叉进针)桡侧近端进针且不穿透对侧骨皮质，避免了直接损伤尺神经的危险，是介乎于手术及保守治疗之间才有的一种方法，既避免了手术切开后遗留疤痕，又避免了保守治疗后肿胀，更进一步移位的风险，具有操作简便，方法简单，费用较低，不易发生医源性尺神经损伤及患者痛苦小的优点，易获得患儿家长的认同，且在X线下易使骨折得到解剖复位，克氏针固定后再给石膏外固定，有效地防止了骨折断端旋转及前后方向的移位，降低了肘内翻畸形的发生程度。

对于克氏针的穿刺和配置技术，主要是传统交叉固定技术和Daorgan技术两种。我们采用Dorgan技术减少了不必要的内侧髁切开显露，过多的克氏针固定(≧3枚)和对骨折再移位和尺神经损伤的担心。克氏针自外侧进入仅对外侧骨骺造成轻微干扰 ,而对内侧髁骨骺无任何影响,术后基本不影响骨质发育[4]。经皮闭合穿针不打开关节囊, 对肌肉损伤小，关节内粘连较少，骨折固定牢固, 术中操作相对简易，并发症少，不易发生医源性尺神经损伤，且术后3周即可行功能锻炼，故术后发生肘关节功能障碍者较少。

本研究随访时间短，且病例数较少，虽然短期的随访中没有严重的肘内翻畸形，但缺乏长期的追踪随访，随着随访时间的延长，有可能遗漏严重的肘内翻畸形，再者这项技术在国内开展不是很广泛。对于Dorgan技术的优势，仍需严格的多中心前瞻性研究加以佐证。

[1] Ek ET,Goldwasser M,Bonomo AL.Functionnal outcome of complex intercondylar fractures of the distal humerus through a triceps-sparing approach[J].Jshoulder Elbow Surg,2008,17(3):441-446.

[2] 魏世隽，陈庄洪，韩 芳，等.儿童肱骨髁上骨折治疗中预防肘内翻的探讨[J].中国骨伤，2006,19(1):6-8.

[3] 刘贵政,李青元，郑 坤.闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童不稳定肱骨髁上骨折 37例[J].陕西医学杂志,2013,42(9)：1141-1143.

[4] 王 军，王 伟，李玉鹏，等.经肘外侧切口交叉克氏针张力带钢丝治疗肱骨髁上骨折 150例体会[J]. 陕西医学杂志,2011,40(1)：117-118.

(收稿：2015-03-10)

@肱骨髁上骨折 骨折固定术，内/方法 儿童

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.040