1例青年男性胰腺体尾部恶性肿瘤破裂出血的护理

1例青年男性胰腺体尾部恶性肿瘤破裂出血的护理

程召地, 郁新, 王勤芳

(江苏省无锡市人民医院 肝胆外科, 江苏 无锡, 214000)

关键词:胰腺体尾部恶性肿瘤; 破裂出血; 护理

胰腺体尾部恶性肿瘤是一种恶性程度很高的消化道肿瘤，占胰腺癌的20%～30%, 由于胰腺体尾部恶性肿瘤起病隐匿，确认时大多已属于晚期[1]。而胰腺癌破裂出血更为罕见，一旦发生，则出血凶猛、容易误诊、病死率高，原因可能在于胰腺位于腹膜后，前面又有胰腺被膜和网膜囊等保护，故癌结节破裂的可能性较肝癌少见，但破裂后由于血供丰富会导致大出血[2]。本科室于2015年2月4日收治1例胰体尾部恶性肿瘤破裂出血的患者，现将护理体会报道如下。

1临床资料

患者男，27岁，因“全腹痛5 h”入院，急诊以“腹痛待查”收住本科。患者入院前5 h无明显诱因出现全腹痛，为阵发性绞痛，以上腹部最为明显，向肩背部放射，伴恶心，无呕吐、腹泻，无停止排便排气，无皮肤、双目色黄，无发热、寒战。查血常规示：白细胞13.81×109/L, 中性粒细胞8.5×109/L, 血红蛋白140 g/L, 血淀粉酶154 U/L, 糖类抗原CA125为777.50 U/mL。查体：心率84次/min, 血压115/70 mmHg, 体温37.5 ℃, 神志清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，两肺未闻及罗音，律齐，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，中上腹最为明显，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy阴性，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，8次/min，未闻及气过水音，双下肢无水肿。辅助检查：腹部CT示胰腺占位伴周围不规则高密度阴影，考虑破裂出血可能，盆腔积液，中下腹部分肠管积气、积液；B超示腹腔可探查区未探及明显异常实性包块及液性暗区。完善各项检查后，在急诊全麻下行剖腹探查术，探查见腹腔积血约200 mL，横结肠系膜处见胰腺体尾部肿块侵犯、破溃，胰腺体尾部可触及一直径6 cm肿块，质地硬，术中诊断为胰腺体尾部肿瘤伴破裂出血，决定行胰腺体尾部联合脾切除术。术中送快速病理证实为胰腺体尾部恶性肿瘤。手术后标本病理报告示：胰腺体尾部腺泡细胞癌，脾脏未见癌组织，胰腺周围淋巴结未见癌转移。该患者于术后17 d顺利康复出院。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理：首先该患者为青年男性，鉴于起病急、病情较重，难免会有焦虑、恐怖、不知所措的心理变化以及角色变化、适应过程的困难，以致患者入院时不能够配合治疗和护理，护理人员根据这位患者的年龄、文化程度、职业特征、个性特征和经济情况，通过交谈和观察患者的角色行为，了解到患者对其患者角色的认识程度，明确角色适应不良的影响，同时注意患者家属、朋友对患者角色适应的影响，取得其配合和支持；同时注重观察患者的情感和情绪变化，给予帮助，使其达到心理平衡状态；向患者介绍同种患者治愈康复的例子，以增强其战胜疾病的信心。其次，医生向患者家属讲解病情，使其对病情的危重情况有足够的认识和重视，并与患者家属进行沟通，家属决定对患者实施保护性医疗，因此，手术前本科采取保护性医疗措施，使得患者焦虑、恐惧心理减轻，顺利接受手术治疗。

2.1.2术前准备：术前准备应简单、快捷，完成必要检查，如心电图、肝肾功能、血常规、血型；为患者清洁皮肤、更换手术衣裤；遵医嘱做好药物皮试、备血；准备好术中带药、物品等，医护人员共同将患者送往手术室。

2.2术后护理

2.2.1生命体征的观察：患者术后回病房2 h后出现胸闷症状(血氧饱和度值96%～99%)、窦性心动过速(心率110～122 次/min)，汇报医生后，医嘱由鼻导管吸氧3 L/min调节为鼻导管湿化吸氧5 L/min，输液速度45滴/min, 并协助患者摇高床头20～30°, 加强病情、生命体征观察，做到及时、准确、认真地记录和交接，术后6 h患者胸闷症状好转，心率90次/min左右。

2.2.2引流管的护理：患者术后身上的管道较多(胃管、右颈静脉置管、脾窝引流管、胰腺残端引流管、尿管)，术后应妥善固定各种管道，防止管道脱落，保持各管道引流通畅，定时挤捏引流管，防止折叠堵塞，保持无菌操作，做好对引流液颜色、量、性质的观察与记录。该患者在术后当天到次日8∶00胃管共吸引出淡绿色胃液100 mL, 脾窝腹腔引流管共引流出淡血性液体约60 mL, 胰腺残端引流管共引流出淡血性液体约50 mL, 术后16 h尿量2 200 mL(术后总入量2 750 mL)。

2.2.3出血的观察：早期出血易发生在术后48 h内，早期1～2 d内的出血可因凝血机制障碍、创面广泛渗血或结扎线脱落等引起；晚期多发生在术后2～12 d，晚期出血可因胰液、胆汁腐蚀以及感染所致[3]。在护理过程中，医护人员要密切观察患者生命体征变化，并注意观察患者伤口情况，观察腹腔引流管引流液的颜色、性质及量，如腹腔引流管引流液为鲜红色，每小时引流量大于100 mL, 并连续3 h, 或腹部迅速膨胀，腹围明显增加，患者主诉腹胀、腹痛，出现脉速、血压低，应考虑腹腔内有活动性出血存在[4]; 一旦有出血征象，如患者出现血压下降、心率加快、面色苍白、出冷汗、皮肤湿冷等，提示可能发生失血性休克，应及时报告医生。该患者未发生术后出血情况。

2.2.4血糖管理：胰腺术后的患者，因胰腺手术的创伤可引起机体产生强烈的应激反应，导致全身代谢和神经内分泌系统的变化，造成糖耐量异常，出现应激性高血糖，手术应激也可以诱发潜在的糖尿病，同时，广泛的胰腺切除，胰岛细胞不足，可引起血糖的调控功能失常[5]。合理控制血糖可减少手术并发症[6]。正确使用胰岛素，术后根据血糖值、尿糖值、营养液中的葡糖糖量，随时调整胰岛素的用量，皮下注射常规和中效胰岛素，必要时匀速静脉输注，及时复测，防止低血糖的发生[7]。该患者采用每6 h监测血糖(6∶00、12∶00、18∶00、24∶00)，血糖控制于5.9～8.3 mmol/L, 未发生高血糖及低血糖表现。

2.2.5营养支持：患者术后第2天改为双通道静脉补液，拔出胃管，予肠外营养(卡文)；术后第3天患者恢复肛门排气，遵医嘱进少量流质饮食(每次30～50 mL), 术后第4天进半量流质(每次50～80 mL)，术后第5天进全量流质(每次100～150 mL), 逐渐过渡到半流质、软食；由于患者术后第3天腹腔引流管2根引流液增多，共为270 mL, 呈淡黄色，质地清，为避免蛋白丢失(当时患者人血白蛋白32.3 g/L), 医嘱予人血白蛋白静脉应用，每天20 g, 应用3 d后复测白蛋白为36.0 g/L, 予持续应用1周，患者应用人血白蛋白后无不良反应发生。

2.2.6术后并发症: ① 胰瘘，胰体尾部切除术后胰瘘多发生在3～7 d, 发生胰瘘的主要表现为腹痛、腹胀、发热、腹腔引流无色水样液体增加、引流液内的淀粉酶升高，高于正常值的3倍，可以诊断为胰瘘[8]。典型者可自伤口流出清亮液体，腐蚀周围皮肤，引起糜烂、疼痛。该患者术后第3天腹腔引流管引流出淡黄色的腹水，查腹水淀粉酶194 IU/L, 但患者当时无腹痛、腹胀不适主诉，伤口周围有少许淡黄色渗液，汇报医生，及时处理。对此，护士主要采取了以下护理措施：协助患者取半卧位休息，保持引流管引流通畅；严密观察引流液的色、质、量；根据该患者胰瘘的程度，医嘱未予禁食，遵医嘱予奥曲肽注射液0.1 mg皮下注射，每日3次，持续7 d；保护伤口周围皮肤，加强换药，氧化锌软膏涂抹以保护皮肤；注意观察患者有无腹痛、腹胀、发热等不适；术后第6天复查腹水淀粉酶73 IU/L, 腹腔引流管引流液颜色变淡，每日量约10 mL，医嘱予术后第10天拔除腹腔引流管; ② 感染，术后早期感染包括肺部感染、膈下脓肿、切口感染、泌尿系感染等，该患者术后第5日主诉偶有咳嗽，无咳痰，查腹腔B超未见明显积液，胸腔B超提示胸腔积液，左侧最大前后径约24 mm, 右侧最大前后径约19 mm, 心肺听诊未见异常，医嘱予氨溴索注射液30 mg每日3次雾化吸入，并予调节免疫力。采取以下护理措施：环境温度控制在18～22 ℃, 相对湿度50%～60%, 根据空气情况每日通风1～2 次，保持空气新鲜[9]; 鼓励患者卧床期间，取半卧位休息，定时更换卧位，多做深呼吸、有效咳嗽咳痰、教会患者正确吹气球以锻炼肺活量，并协助其每日下床适当活动3次；护士每2 h或雾化结束后予拍背1次，患者每次能自行咳出白色黏痰(二度痰液)约3 mL, 于术后第10天复查胸腔B超，示胸腔积液已经吸收，患者咳嗽咳痰症状好转。

2.2.7心理护理：本科对该患者主要采取了保护性医疗措施，由于患者年轻、既往体健，对突如其来的危重病情(已经是恶性肿瘤晚期的情况)并不知晓，因此要求每位护理人员在为患者做各项操作时要注意与患者的交流事项。本例患者的心理护理和病情观察尤为重要，由于事发突然，损伤严重，给患者和家属带来了沉重的负担，对患者的心理也是一个严重的打击。针对患者独特的心理特点，护理人员给予针对性的心理干预，使患者主动参与治疗过程，以良好的心理状态积极配合治疗和护理，从而实现医患关系的和谐，改善生活质量，提高康复效果[10]。对于家属，护理人员则将病情的危重性以及各种治疗护理手段的目的进行多次交流，取得家属的积极配合，同时要求家属陪伴，为患者提供安静、舒适的治疗环境。通过有效的沟通和交流，该患者和其家属均十分配合各项医护工作，患者情绪稳定，为病情的好转奠定了良好的基础。

2.2.8健康宣教: ① 用药指导，指导患者定时定量服用药物，对静脉使用药物的目的和意义及时告知，同时将各种不良反应的表现预先告知，使患者和家属有心理准备，配合药物的治疗。护理人员嘱患者出院后继续口服木魁耳颗粒，并做好回访工作; ② 定期复诊，根据患者的手术时间，要求患者在出院后每2周门诊随访，如有不适及时到医院就诊，该患者目前已来本院门诊复诊2次，病情变化不大，精神状况良好，目前生活质量得到了较大程度的提高，取得了满意效果。

参考文献

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[2]唐继红, 付必莽, 朱洪, 等. 胰腺体尾部癌结节破裂并腹腔大出血误诊1例并文献复习[J].中国现代医生, 2011, 49(10): 111.

[3]盛招云. 胰十二指肠切除术后并发症的观察及护理[J].护理研究, 2006, 20(2): 131.

[4]金妙景. 65例胰腺癌患者术后并发症的护理[J]. 护理学报, 2012, 19(11): 42.

[5]张频, 沈丹. 胰腺癌合并糖尿病患者术后血糖的控制及护理[J].中国实用护理杂志, 2012, 28(6): 38.

[6]Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al.Intensive insulin therapy in the medical ICU[J]. N Engl J Med, 2006, 354(5): 449.

[7]刘芳. 胰腺癌合并糖尿病患者术后胃排空延迟的观察与护理[J]. 护士进修杂志, 2015, 30(1): 58.

[8]韩桂英, 黄洪军, 郑小英. 腹腔镜下胰体尾部切除术并发胰瘘的护理体会[J]. 浙江创伤外科, 2015(2): 409.

[9]孙明会. 胰腺癌术后预防肺部感染的综合护理[J]. 中国卫生标准管理, 2015(8): 193.

[10]王星星, 王慧文. 外伤性截瘫患者的心理护理[J]. 护理实践与研究, 2013, 10(17): 126.

收稿日期:2015-04-01

中图分类号:R 473.73

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)20-189-03

DOI:10.7619/jcmp.201520070