痔的古代文献辨析*

陶晓春　梁宏涛　曹永清

上海中医药大学附属龙华医院肛肠科(上海200032)



·医经研读·

痔的古代文献辨析*

陶晓春梁宏涛曹永清△

上海中医药大学附属龙华医院肛肠科(上海200032)

古代文献中的“痔”可泛指所有肛门部疾病，如现代医学所说的痔病、肛门直肠瘘、肛周脓肿、肛裂、直肠脱垂、直肠肿瘤及直肠息肉等。中医药防治虽颇具优势，但因病种指向不明，概念模糊，对正确理解经典论著带来诸多不便。本文系统梳理古籍中“痔”所指的不同病种，对于今后的中医药临床诊断及治疗具有一定的参考价值。

古代文献中的“痔”多有广义及狭义之分，狭义的“痔”与现代医学所指痔病相同，但广义的“痔”可泛指所有肛门部疾病，如痔病、肛门直肠瘘、肛周脓肿、肛裂、直肠脱垂、直肠肿瘤及直肠息肉等。中医药防治虽颇具优势，但因病种指向不明，概念模糊，对正确理解古籍中的古法、方药带来诸多不便。本文对这些记载进行系统梳理，将“痔”所指的不同病种加以归纳整理，以冀对古籍阅读有所裨益。

1　痔　病

早期古代文献少有以“痔”专指痔病，《五十二病方》及《备急千金要方》虽分别提出“四痔”及“五痔”分型，但唯血痔(血痔者，大便清血，随大便污衣)一型与现今所指相近，类似于痔病痔下静脉丛破裂出血，其他几型皆有他指。《诸病源候论》及《东垣十书》中分别对“气痔”进行论述，前者为“气痔，大便难而血出，肛亦出外，良久不肯入。”后者为“若气痔则忧恐郁怒，适临乎前，立见肿痛，大便艰难，强力则肛出而不收矣。”与因劳而发的静脉曲张性外痔相似。《类经·卷三十二》云“肾脉微急为不得前后，肾脉大甚为阴痿，微涩为不月，沉痔(沉，内也)。”《黄帝素问直解·卷四》言“ 小肠移热于大肠，为虑瘕，为沉痔。”其他有如《疮疡全书》中的栗子痔、鸡心痔(皮赘性外痔)、翻花痔(形如翻花，登厕即出也)、血攻痔(出血之痔也)，《外科大成》“二十四痔”中的重叠痔(生骑缝中间，层层叠起，乾燥无水，只痒而不肿痛)、内外痔(肛门内外皆有，遇大便即出血疼痛)、内痔(在肛门之，大解则出血如箭，便毕用手按，良久方入)、血箭痔(与内痔同)等尚属现代医学常规痔病范畴，唯分期各异。《外科大成》中的“樱桃痔”因其治法为“宜先去痔，次穿孔”，痔去则孔现，故为肛瘘所致炎性外痔。另有文献论述《外科大成》中“羊奶痔”亦可属炎症性外痔范畴。马莳在《素问注证发微》中说:“苟因所食太饱，至于肠胃填满，筋脉横懈而不属，其肠日常澼积，渐出肛门而为痔。”《内经药瀹》曰“食饱之后，解带摸腹，伸腰徐行，作喷以通其秘，用呵以去其滞,令饮食下行,方可就坐，饱坐发痔。”其病因病机与现今痔病静脉曲张学说及肛垫下移学说等发病机制相似，因而推断两处所指亦为痔病。古籍中虽有痔之四分、五分、九分、二十四分、二十五分及七十二分等多种分类，但单以“痔”专指者仍不甚明确，需贯通上下，方领其意。

2　肛门直肠瘘

古代文献中有相当一部分的肛门直肠瘘以“痔”命名[1]。如《五十二病方》中载 “牡痔，有赢肉出，或如鼠乳状，末大本小，有空其中。”《圣济总录》强调“其状肛边生鼠乳，或痒或痛，脓血时下，谓之牡痔。”《备急千金要方》在牡痔的治疗上认为“牡痔，从孔中起，外肿五六日，自溃出脓血，猬皮主之。”这些对牡痔[2]的相似描述都与肛瘘症状相符，即肛旁有外口，脓水时流，肿痛作痒。而牝痔的描述亦与肛门直肠瘘相近，《五十二病方》云“牝痔者，肛肿痛生疮”,“牝痔之入窍中寸, 状类牛虮,……后而溃出血”，“牝痔有孔而栾，血出者方”，“牝痔之有数窍，蛲白徒道出者方：先导以滑夏铤(搔爬术)，令出血……”。《疮疡全书》中通肠痔(其根生于脏内，出粪即下也)，贯炼痔(穿而贯脓血也)；《外科大成》中莲花痔(状如莲花,层层叠起,有细孔,痒痛出脓水)、葡萄痔(左右如乳头堆起，只痒不痛，遇辛苦出水，或痔有孔出脓)、石榴痔(生谷道前，形如石榴，破塌疼痛，有孔出脓)；《外科十三方考》中记载的鸡管痔(此痔亦如通肠漏，在未出气之前，先肿痛出脓，内有一硬管，时出脓水)等均指肛门直肠瘘。而《外科大成》中的菱角痔(状如菱角，左右皆有三四孔，一孔通肠流脓水)、雌雄痔(一长一圆即雌雄也)；《外科十三方考》记载的曲尺痔(生于肛门侧边约一寸处，如疽如疖，穿头后，时出脓水不干，延至数日后，患部即肿起化脓，再数月后，又有一枚肿起成脓，脓水不干，延至穿溃三、四孔后，内中即结成茧)因均描述了两个及以上外口，所以推断为复杂性肛瘘的代称。《疮疡全书》记载之漏痔(气血衰败，久劳淹腻，不曾洗净而然也)经考证为结核性肛瘘。

随着《医学入门》言“痔则有穿肠、穿肾、穿阴者；……又有原有痔漏，肛边别生一块作脓，就在痔孔出者，乃食积注下也，宜连魏散。”及《诸病源候论》“痔而不愈，变而为瘘”等的明确记载，痔与瘘逐渐分离。后因如《疡科选粹》 “痔疮绵延不愈，湿热瘀久乃穿肠透穴，败坏肌肉，销损骨髓而为之漏焉”及《薛氏医案》阐述“若破而久不愈，多成痔漏，有穿臀穿阴穿肠者”等“久痔成瘘”观点的提出，显少有将两者混淆。

3　肛周脓肿

五痔之中，经文献考量，认为“肠痔”所指实为肛周脓肿，似《五十二病方》载“肠痔者，肛边核痛，发寒热。”与肛周脓肿之肛旁肿物，疼痛时作，或伴寒热往来的症状相符[3]。又有《外台秘要》肺虚劳损方中“肺虚劳损，致肠中生痔，名曰肠痔。肛门边有核痛，寒热得之，好挺出，良久乃缩而生疮(漏)。”是肠痔失治乃生漏，故得肠痔即为肛周脓肿[4]。同时《外台秘要·卷二十六》对于“酒痔”的注解为“若肛边肿痛生疮者，酒痔也。”可见，酒痔亦为肛周脓肿别名。有以需通读全篇而领其意者，如《东垣十书》中“肠澼渗漏，冲注下部，肛边生疮，变为痔疾……稍纵嗜欲，腐溃脓血，或逗留淫汁，岁月已深，旁穿窍穴，即变痔漏”，此段中“痔疾”包含肛周脓肿之意。

4　肛　裂

疼痛、便秘和出血是现代医学对肛裂主要症状的概括，陈旧性肛裂或可表现为哨兵痔及肛乳头增生，而《外科大成》中钩肠痔“肛门内外有痔，折缝破烂，便如羊粪，粪后出血秽臭大痛者”的注解与此契合[5]。

《五十二病方》中“脉痔者，肛边有疮，痒痛”，《诸病源候论》则进一步补充描述“肛边长裂，痒而复痛出血者，脉痔也”至《圣济总录》载“脉痔者，肛边生疮，痒而复痛，出血是也。脏腑蕴积，风热不得宣通也，风热之气，乘虚流住下部，故肛边生疮，痒痛血出也，实为痛，虚为痒，今实热下攻大肠，故痒且痛，又脉者血之腑，得热则妄行，故血乃出也。”以上条文都充分体现所谓“脉痔”即为肛裂。《疮疡经验全书·卷七》中的担肠痔为“其痔横在肛门，”因形似肛管溃疡，故亦有作肛裂之解。

5　直肠脱垂

直肠脱垂古代文献中常称之脱肛，以“痔”命名者较少，但《外科十三方考》中有脱肛痔，“此痔因受风寒湿热，致气虚下降不能上升而成”或称盘肠痔，“此痔因气血虚损，湿热掺入大肠所致，发时大肠即坠出约二、三寸许，其痔核约如棉子大，肿痛非常，渐渐阴囊俱肿，成脓溃头，辛劳即发，常常脓水不干，饮食少进。”形象阐述了因气虚下陷而致直肠粘膜盘踞，脱出肛外的病因病机及临床症状。另对于“二十四痔”中的“重叠痔”，亦有作直肠脱垂之解者。

6　直肠肿瘤

“脏痈痔”、“ 锁肛痔”是《外科大成》中对直肠肿瘤的代称，其中对脏痈痔的解释为“肛门肿如馒头，两边合紧，外坚而内溃，脓水常流，此终身之疾，治之无益”是为肿瘤合并感染之象；而对“锁肛痔”的注解为“肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带匾，时流臭水，此无治法”，两条文中均强调了此病的难治性[6]。

7　直肠息肉

《医学纲目》定义“痔”为“如大泽之中有小山突出为痔，人于九窍中，凡有小肉突出者皆曰痔”，则“悬胆痔”、“悬珠痔”、“珊瑚痔”等多作此解。《外科大成》“悬胆痔，生于脏内，悬于肛外，时流脓水，便痛出血，先枯去痔，不须收口。”而“悬珠痔”及“珊瑚痔”则均见于《疮疡全书》，前者“其形垂下如珠”，后者“形如珊瑚”，均症见肛门患部有小肉突出，质柔软。是息肉较大者为“悬胆痔”，较小者为“悬珠痔”或“珊瑚痔”。

8　小　结

中医对本病认识久远，但病种指向性差，古籍、注解缺失造成涵义偏颇，故需深入挖掘、整理。

[1]韦平,谷云飞,张正荣.中医对肛瘘认识及治疗溯源[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(11):147-148.

[2] 孙基然,刘洋,孙丽那,等.唐以前“牡痔、牝痔”病名考[J].中华医史杂志,2011,41(1):14-17.

[3] 张东铭.盆底肛直肠外科理论与临床[M].北京:人民军医出版社,2011,8:97-99.

[4] 王立柱.痔及五痔古今认识辨析[J].山西中医,2009,25(10):60-61.

[5] 徐伟祥,曹永清.实用中医肛肠病学[M].上海科学技术出版社,2014,7:109-124.

[6] 王萍,蒋翔.名老中医张梦依辨治直肠癌经验[J].中医学报,2012,27(7):793-794.

(收稿2015-03-30；修回2015-04-26)

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Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.081

*海派中医流派传承研究基地-顾氏外科流派传承 工作(ZYSNXD-CC-APGC-JD002)

国家中医药管理局重点学科-肛肠学科资助

上海市中医临床基地建设(ZY3-LCPT-1-1002)

上海市中医临床基地建设项目(肛肠病)资助

主题词 痔中医文献辨析