瑞芬太尼复合丙泊酚对高血压脑出血手术患者血流动力学及苏醒时间的影响观察

王力伟 李学良 郝晓 何永海 张江 郭晓明 杨俊环

高血压脑出血指因长期高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性改变而破裂出血.其病死率和致残率均较高，占脑卒中患者的10% ～20%［1］，是高血压最严重的并发症之一。及时止血、清除血肿是降低病死率的有效方法［2］。但手术创伤以及手术过程中麻醉用药对患者机体各方面的影响不容忽视，瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片受体激动剂，该药由静脉给药，起效迅速，1 min即可起效，可持续5～10 min。该药镇痛作用强，长时间输注也不影响术后的苏醒，是一种理想的静脉麻醉药。瑞芬太尼副作用小，其代谢与肝肾功能、年龄、性别均无关，有很好的安全性［3］。丙泊酚为短效静脉麻醉药，可在给药后使患者迅速进入睡眠状态，该药主要经肝脏代谢，给药后约40～60 min排出体外。瑞芬太尼与丙泊酚在全身麻醉中均为常用药物，但二者联合应用在高血压脑出血手术中的作用效果还不完全清楚。故本研究联合应用瑞芬太尼与丙泊酚对高血压脑出血手术患者进行麻醉，观察了治疗效果，了解了这两种药物联合应用的临床价值，为改善高血压脑出血手术患者的术中状态、保证患者手术安全提供了临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年4月至2013年10月于河北省乐亭县医院神经外科收治的80例高血压脑出血患者，均行开颅脑内血肿清除+去骨瓣减压术，随机分为芬太尼复合丙泊酚组(对照组)和瑞芬太尼复合丙泊酚组(观察组)，每组40例。对照组中，男22例，女18例;年龄40～78岁，平均年龄(56±5)岁;出血量22～42 ml，平均年龄(31±6)ml;观察组中，男23例，女17例;年龄42～75岁，平均年龄(57±5)岁;出血量24～46 ml，平均(32 ±6)ml。病例排除标准:(1)昏迷、瞳孔散大、呼吸不规则及脑血管瘤、脑血管畸形等其他原因导致脑出血患者;(2)年龄过大、体质差，合并严重的心、肝、肾等疾病、代谢性疾病的患者;(3)术前有精神异常、失语、听力认知功能障碍、癔症者;(4)近期有服用镇痛和镇静药物史;对阿片类药物过敏者。2组手术患者的性别比、年龄、出血量与出血部位、麻醉维持时间等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=40

1.2 麻醉方法 患者进入手术室后立即建立静脉通路，常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、P、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)及呼气末 CO2浓度(PETCO2)，行桡行动脉穿刺置管，连接监护仪监测有创动脉压。麻醉诱导:咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3 ～5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，保持呼吸道通畅，面罩辅助吸氧，1～2 min后待意识消失静脉注射阿曲库铵0.5 mg/kg，2～4 min后气管插管，机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12 ～16 次/min，PETCO2维持在35～40 mm Hg。麻醉维持:2组均持续静脉泵入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，每25～30分钟静脉注射阿曲库铵 50 μg/kg，分别持续泵入芬太尼2 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 0.15 ～0.2 μg·kg-1·min-1，术中根据患者血压及心率情况调整芬太尼/瑞芬太尼和丙泊酚用量，术中特殊情况积极对症处理，对照组患者在手术完毕前15～20 min停止芬太尼静脉泵入，观察组术毕前5 min停止瑞芬太尼静脉泵入，2组患者手术结束时停止丙泊酚静脉泵入，术毕患者出现自主呼吸后用新斯的明+阿托品拮抗残留肌松作用［4］。2组患者的其他干预方式均无差异。

1.3 观察指标 分别记录2组患者麻醉诱导前(TO)、气管插管即刻(T1)、气管插管后5 min(T2)、切皮即刻(T3)、术毕即刻(T4)的平均动脉压(MAP)和HR等血流动力学指标;并观察记录手术时间、术后睁眼和气管拔管时间;术后常见不良反应发生率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 15.0统计软件，计量资料以表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者围术期的血液动力学变化比较 对照组比较，观察组患者T2、T3和T4的MAP和HR均明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期的血液动力学变化比较n=40，±s

表2 2组患者围术期的血液动力学变化比较n=40，±s

注:与T0值比较，*P＜0.05;与对照组比较，#P＜0.05

指标 组别T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mm Hg) 对照组 97±14 78±14* 118±16* 117±19* 123±18*观察组 98±15 77±14* 90±15＊＊ 96±16＊＊ 100±16＊＊HR(次/min) 对照组 78±17 62±18* 91±17* 92±15* 92±17*观察组 78±18 62±15* 76±18*# 76±16*# 77±15*#

2.2 2组患者睁眼时间和拔管时间比较 与对照组比较，观察组睁眼时间、拔管时间均显著缩短，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组睁眼时间和拔管时间比较n=40，h，±s

表3 2组睁眼时间和拔管时间比较n=40，h，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别 睁眼时间 拔管时间对照组 13.8±5.9 17±8观察组 7.5±2.6* 13±7*

2.3 2组患者围手术期不良反应比较 与对照组比较，观察组低血压、心动过缓、术后呛咳、呼吸抑制、躁动的发生率均明显减少，差异有统计学意义(χ2=3.696，P＜0.05)。见表4。

表4 3组围手术期不良反应比较 n=40，例(%)

3 讨论

高血压脑出血是高血压病最严重的并发症之一，常发生于50～70岁的患者，男性较多。该病多因劳累、情绪波动等因素诱发，发病急骤，后果严重。如不及时治疗，大部分患者在发病短期内即出现偏瘫、失语、瞳孔变化等表现，继续进展则脑水肿加重、颅内压增高，甚至形成脑疝、危及患者生命。高血压脑出血的致残率及致死率均较高，危害性极大，因此临床对于预防与治疗的重视程度均极高［5］。由于开颅手术时间长、创伤大、刺激性强等易引发患者心率(HR)和血压(BP)增高，直接影响术后脑组织灌注，加重病情，并造成血流动力学不稳定［6］，增加麻醉风险。所有吸入性麻醉药都能或多或少扩张脑血管，增加脑血流量和脑血容量，因而增加颅内压，吸入性麻醉药还抑制脑血管自动调节，干扰对CO2的反应性［7］。传统的阿片受体激动剂如芬太尼对脑血流和颅内压影响小，但是由于其半衰期较长，长时间使用易导致苏醒延迟;瑞芬太尼是一种新型的阿片受体激动剂，具有半衰期短，消除快，药效强，无蓄积作用等优点［8］，在临床应用有更好的效果。

理想的神经外科手术麻醉方法不仅要求麻醉诱导迅速平稳，镇痛充分，降低颅内压和脑代谢，维持正常的血流动力学指标以保证重要脏器灌注及内环境稳定，停药后苏醒迅速而无躁动，无呼吸抑制和残余药物作用［9，10］。高血压脑出血手术属于危急重症手术，对于麻醉效果的要求更高，更需要对合适的麻醉药物进行筛选确定。

瑞芬太尼是20世纪90年代新合成的超短时效、强效阿片类镇痛药，与传统芬太尼相比，其保留了起效快诱导迅速保护脑功能等特点，又有自身苏醒快、血流动力学平稳、苏醒效果好等优势［11］;瑞芬太尼在1 min左右达到血脑屏障，在组织和血液中被迅速水解，丙泊酚具有起效快作用时间短，扩张周围血管，降低血管阻力，降低血压等优点［12，13］，二者可互为补充，互相协同，联合应用可以减少用量，增强麻醉效果，术后苏醒较透彻，无躁动及呼吸抑制［14］。由结果可以看出，对照组与观察组从T0、T1，BP、HR无显著变化，表明芬太尼与瑞芬太尼都有降压、心率作用，由T2～T4可见观察组患者MAP和HR显著低于同期对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明瑞芬太尼复合丙泊酚能有效抑制术中应激反应的产生，有利于血流动力学的稳定。

关于在患者苏醒中的作用，本结果发现，与对照组相比，观察组患者苏醒时间及拔管时间均显著低于对照组(P＜0.05)。提示瑞芬太尼代谢迅速、可使患者迅速由麻醉状态恢复至清醒状态。证实瑞芬太尼在体内清除快，蓄积少，不会因长时间给药或反复注射用药影响其代谢速度，不受肝肾功能及年龄、性别、体重的影响，有利于患者各系统的恢复，药物蓄积易导致苏醒延迟和不良反应发生。而传统的芬太尼则具有消除半衰期长，主要依赖肝脏代谢，苏醒质量与手术持续时间、停药时间密切相关等缺点。说明与芬太尼相比，瑞芬太尼应用于麻醉治疗高血压脑出血更具有优势。

本研究发现，观察组低血压、心动过缓、术后呛咳、躁动的发生率比对照组均明显减少，低血压与观察、对照2组无差异，也表明观察组围术期血液动力学平稳，心血管不良事件少，安全度高，术后患者耐管良好。

综上所述，瑞芬太尼复合丙泊酚运用于神经外科手术麻醉使围术期的血液动力学更加稳定，患者术后苏醒快，苏醒质量好，不良反应少，降低了因颅内压的剧烈波动引起高血压脑出血患者脑功能的进一步损害，降低了手术和麻醉风险。因此，瑞芬太尼复合复合丙泊酚在高血压脑出血患者急诊行开颅脑内血肿清除术麻醉中优势明显，是一种安全有效地麻醉方法。但本研究入组的患者数量还应继续扩大，同时为证实瑞芬太尼联合丙泊酚的作用机制及效果，还应进行体内实验予以验证，以便得到更为准确的结果，为改善高血压脑出血的手术效果做出贡献。

1 韦日松.高血压脑出血微侵袭手术治疗国内研究进展.医学综述，2009，15:98-100.

2 王京宽.80例高血压脑出血患者手术治疗分析.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10:1004-1005.

3 王志斌，张同军.舒芬太尼对瑞芬太尼复合全麻患者苏醒期血流动力学的影响.现代中西医结合杂志，2012，21:3950-3952.

4 赵昕，邢彦杰，张树立，等.舒芬太尼复合丙泊酚对急性高血压脑出血手术患者血流动力学的影响.河北联合大学学报:医学版，2013，15:300-302.

5 彭硕.关于丙泊酚与咪达唑仑在急性脑出血手术中麻醉效果的比较.中国医药指南，2013，11:254-255.

6 陶永忠，宫伟.靶控输注丙泊酚联合舒芬太尼或瑞芬太尼在高血压患者神经外科手术的比较研究.实用临床医药杂志，2011，15:37-39.7 孙增勤，王瑞华，尹晓辉，等主编.实用麻醉手册.第1版.北京人民军医出版社，2009.1.

8 曾凡玲，丁汉琳.瑞芬太尼与芬太尼在神经外科麻醉中的比较.西部医学，2010，22:895-897.

9 邓巧荣。瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉对颅脑手术患者血流动力学和炎性细胞因子的影响.现代预防医学，2010，37:2990-2993.

10 阳婷婷，唐轶洋，张兴安.瑞芬太尼与芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉用于神经外科手术的系统评价.循证医学，2014，14:110-115.

11 裴远宾.瑞芬太尼在神经外科手术麻醉中的应用研究.中国现代药物应用，2011，5:135-136.

12 宁巧明，梁敏.七氟醚或丙泊酚麻醉诱导在纤维支气管镜引导下困难气管插管的临床研究.临床麻醉学杂志，2012，28:882-884.

13 王力峰，陈丽，郭锐，等.不同剂量丙泊酚输注对颅脑手术患者脂质代谢的影响.广东医学，2012，33:2279-2281.

14 陈献文.丙泊酚和瑞芬太尼在神经外科手术全麻诱导中的联合应用.河北医学，2012，18:661-663.