散结镇痛胶囊联合炔雌醇环丙孕酮片和腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并代谢综合征效果评价

李萍 董军杰 杜昱蕾 王海波 孙万军 牛海玲

子宫内膜异位症多发于育龄期女性，虽然本病属于良性疾患，但其具有远处转移和种植的恶性特征，给患者造成不孕、慢性疼痛等症状，严重影响其正常生活工作状态。研究表明，代谢综合征与子宫内膜息肉、增生，内膜癌等子宫内膜病变相关，多因胰岛素抵抗、糖调节受损，导致患者卵巢颗粒细胞瘤中IRS-2、PPAR-γ mRNA功能障碍，从而使子宫内膜缺乏周期性调节，造成生殖能力下降。子宫内膜异位症的治疗主要是消除病灶、缓解患者症状、减少复发并改善患者生育状态。临床工作中，子宫内膜异位症的治疗主要为手术和药物治疗，临床工作中应结合患者病情和需求综合评价选择治疗方法［1］。目前常用药物有口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物、GnRH-a等，但上述药物有肝功能损害、突破性出血、男性化表现和更年期症状，因此疗效确切，不良反应小的药物成为选择。散结镇痛胶囊软坚散结，化瘀定痛的作用。动物实验表明，散结镇痛胶囊能够减小病灶体积、降低病灶增殖细胞核抗原、前列腺素E2和血管内皮生长因子水平，同时降低炎性反应［2，3］。子宫内膜异位症患者临床多表现为痛经、持续性下腹痛，经量增多、经期延长及卵巢功能减退和丧失、性交痛和不孕。本研究对散结镇痛胶囊联合炔雌醇环丙孕酮片和腹腔镜治疗子宫内膜异位症合并代谢综合征患者的临床症状改善和进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取中国人民解放军第260医院妇产科2010年11月至2014年8月收治的子宫内膜异位症合并代谢综合征患者124例，患者均符合“子宫内膜异位症的诊断与治疗规范”［1］，年龄15～46岁，平均年龄(36±9)岁;月经初潮年龄10～16岁，平均(13±3)岁;月经周期24～30 d，平均(27±4)d;月经天数4～8 d，平均(7±3)d;孕次0～2次，平均(1.0±0.4)次;体重指数(BMI)(28±6)kg/m2;CA125阳性95例(76.6%);子宫内膜异位症患者根据病变部位、大小、粘连程度分为Ⅰ～Ⅳ期，其中Ⅰ～Ⅱ期63例，Ⅲ～Ⅳ期61例;病程0.6～15年，平均(5.5±2.9)年;合并子宫肌瘤45例(36.3%);痛经102例(82.3%)，非经期下腹痛32例(25.8%)，性交痛5例(4.0%)。患者随机分为对照组和治疗组，每组62例。对照组中，年龄16～45岁，平均年龄(35±10)岁;月经初潮年龄10～15岁，平均(12±3)岁;月经周期25～29 d，平均(26±5);月经天数5～8 d，平均(7±3)d;孕次0～2次，平均(0.9±0.5)次;BMI(27±4)kg/m2;CA125阳性47例(75.8%);Ⅰ～Ⅱ期32例，Ⅲ～Ⅳ期30例;病程0.8～15年，平均(5.2±3.3)年;合并子宫肌瘤16例(25.8%);痛经32例(51.6%)，非经期下腹痛12例(19.4%)，性交痛2例(3.2%)。治疗组中，年龄15～46岁，平均年龄(37±9)岁;月经初潮年龄10～16岁，平均(13±4)岁;月经周期26～30 d，平均(27±5);月经天数4～8 d，平均(7±3)d;孕次0～2次，平均(1.1±0.4)次;BMI(28±5)kg/m2;CA125阳性46例(74.2%);Ⅰ ～Ⅱ期31例，Ⅲ ～Ⅳ期31例;病程0.8～15年，平均(5.2±3.3)年;合并子宫肌瘤39例(62.9%);痛经35例(56.5%)，非经期下腹痛11例(17.7%)，性交痛3例(4.8%)。2组年龄、月经初潮年龄、月经周期、月经天数、孕次、体重指数、分期、病程、合并疾病和临床症状比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经医院临床试验伦理委员会批准。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准:①符合相关诊断标准［1］;②年龄≤50岁;③BMI＞25 kg/m2;④空腹血糖＞6.1 mmol/L;⑤三酰甘油 ＞1.7 mmol/L;⑥取得患者及家属同意并签订同意书。

1.2.2 排除标准:①患恶性肿瘤;②治疗前3个月内服用性激素、免疫抑制剂或非甾体类抗炎药;③半年内无妊娠或哺乳史;④有风湿、类风湿或其他免疫系统疾病;⑤有其他引起腹痛或痛经的疾病;⑥对治疗药物过敏者;⑦不能配合治疗的精神疾患者;⑧严重的重要脏器疾病(心、脑、肝、肾);⑨有血栓形成或血栓形成的前期症状。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组:应用炔雌醇环丙孕酮片(商品名:达英-35，拜耳医药保健有限公司广州分公司)，为醋酸环丙孕酮和炔雌醇的复方制剂(2 mg∶0.035 mg)，患者在月经第5天开始口服，1次/d，1片/次，21 d为1个疗程，连用6个月。然后采用腹腔镜进行治疗。进行充分的术前评估和准备(灌肠、快速病理等)，了解患者病情(输尿管、直肠等邻近器官的状态)。根据患者病情和要求，综合评价后采用保留卵巢功能的半根治性手术:①穿刺、冲洗囊肿(尽可能减少盆腔种植);②充分分离粘连;③打开囊肿后，仔细找到囊肿壁与正常卵巢的分界，并将囊肿壁完整剥离;④注意寻找周围其他的囊肿，避免遗漏(复发或残留);⑤将标本从穿刺套管取出或放置标本袋内取出，不能穿刺套管连带组织一起从腹壁取出(避免切口种植);⑥尽量缝合剥离创面，减少电凝(保护卵巢功能，防止卵巢早衰)。手术中注意:充分分离粘连，防止脏器损伤;彻底剥除囊壁，减少复发;认真止血，防止血肿和粘连;保护正常卵巢，防止卵巢早衰，有利于以后妊娠。

1.3.2 治疗组:在对照组治疗基础上加用散结镇痛胶囊(江苏康缘药业股份有限公司，0.4 g×30粒)，组分:龙血竭、三七、浙贝母、薏苡仁。口服，3次/d，1.6 g/次，3个月为1个疗程，连用6个月。

1.4 观察指标

1.4.1 痛经评分:参照马玉侠等［4］中文版COX痛经症状量表，其从小腹部疼痛、恶心、呕吐、食欲不振、头痛、背(腰骶部)痛、腿痛、眩晕、乏力、腹泻、面色变化、胃痛、面红、全身疼痛、抑郁、易激惹和神经质等18个条目进行评价，采用5级评分法，0分无不适症状，1分轻度不适，2分中度不适，3分重度不适，4分非常严重;持续时间计分:0分无，1分持续时间＜3 h，2分持续时间3～7 h，3分持续时间8～24 h，4分＞24 h。痛经评分为严重程度和持续时间(频率)，得分越高病情越严重。

1.4.2 简明健康调查问卷(SF-36):采用美国波士顿健康研究所研制的SF-36评分，从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康8个方面进行评价。

1.4.3 妊娠率:2组患者均有受孕意向，随访1年，观察2组妊娠率。

1.5 疗效判定 痊愈:腹痛、腰痛、痛经等症状和体征消失，盆腔包块显著缩小，停药后6个月未复发;显效:腹痛、腰痛、痛经等症状和体征基本消失，盆腔包块显著减小，停药后6个月症状和体征未加重;有效:腹痛、腰痛等主要症状减轻，盆腔包块缩小;无效:临床症状和体征无明显变化，或出现加重。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.6 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，患者疗效为等级资料采用秩和检验，总有效率、妊娠率、不良反应发生率为计数资料，率的比较采用χ2检验，痛经评分、SF-36评分为计量资料，以表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后痛经评分比较 2组治疗3、6个月频率评分和严重程度评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，2组治疗6个月频率评分好严重程度评分与治疗3个月比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗3、6个月频率评分和严重程度评分与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后痛经评分比较n=62，分，±s

表1 2组治疗前后痛经评分比较n=62，分，±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与治疗3个月比较，#P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

组别 频率评分治疗前 治疗3个月 治疗6个月严重程度评分治疗前 治疗3个月 治疗6个月对照组 22±6 16±6* 12±5*# 19±5 14±5* 10±3*#治疗组 21±7 12±4＊△ 8±3*#△ 18±6 11±4＊△ 7±4*#△

2.2 2组治疗前后SF-36评分比较 2组治疗3、6个月生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组治疗3、6个月生理机能评分与治疗前比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗3、6个月生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康评分与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后SF-36评分比较n=62，分，±s

表2 2组治疗前后SF-36评分比较n=62，分，±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05

项目 对照组治疗前 治疗3个月 治疗6个月治疗组治疗前 治疗3个月 治疗6个月生理机能88±13 90±12 89±14 91±11 92±12 92±13生理职能 62±44 73±33* 81±26* 65±42 80±31* 86±28*躯体疼痛 78±17 85±12* 90±12* 77±16 89±11* 94±8*一般健康状况 58±20 73±13* 82±15* 60±19 74±12* 80±13*精力 72±11 78±12* 85±10* 71±15 79±13* 84±12*社会功能 86±10 91±8* 95±7* 75±12 91±8* 93±9*情感职能 77±16 88±10* 95±7* 76±15 87±10* 94±6*精神健康 61±15 76±30* 79±32* 62±14 73±15* 82±21*

2.3 2组治疗后疗效比较 治疗组治疗后疗效与对照组比较，差异有统计学意义(u=2.7039，P＜0.05)。2组总有效率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组治疗后疗效比较 n=62，例

2.4 2组妊娠率比较 2组随访1年对照组失访2例，治疗组失访3例。对照组妊娠14例(23.3%)，治疗组妊娠24例(40.7%)，2组妊娠率比较，差异有统计学意义(χ2=4.1173，P＜0.05)。

3 讨论

子宫内膜异位症多发于生育年龄女性，多表现为痛经、持续性下腹痛，经量增多、经期延长及卵巢功能减退和丧失、性交痛和不孕，对患者的生活和工作造成了严重影响。子宫内膜异位症患者常用治疗药物中，口服避孕药、高效孕激素常有消化道反应或造成肝功能异常表现，雄激素衍生物可以使患者出现男性化特征，如毛发增多、声音变粗等，GnRH-a可以引起失眠、阴道干燥、性与下降等围绝经期症状，因此临床工作者逐渐发掘中成药的临床应用价值。本研究对散结镇痛胶囊的临床效果进行相关研究。

3.1 腹腔镜手术 目前腹腔镜手术成为治疗子宫内膜异位症的主要手段，子宫内膜异位症合并代谢综合征患者应用腹腔镜手术可以迅速祛除病灶，恢复组织解剖，同时对患者体内的激素水平也有一定影响，总而在一定程度上缓解患者的代谢综合征。

3.2 炔雌醇环丙孕酮片 其主要成为为醋酸环丙孕酮和炔雌醇，其中醋酸环丙孕酮是一种雄激素拮抗剂，临床应用表现为孕激素和抗促性腺激素的作用，炔雌醇对下丘脑和垂体有正负反馈作用，即小剂量刺激促性腺激素分泌，大剂量则抑制。临床研究表明，炔雌醇环丙孕酮片已应用于多囊卵巢综合征、青春期功能失调性子宫出血的治疗，并发现其对卵巢体积和血清激素水平有一定影响［4-6］。

3.3 散结镇痛胶囊 主要成分为龙血竭、三七、浙贝母和薏苡仁。传统月认为龙血竭具有活血化瘀、消肿止痛、收敛止血，软坚散结、生肌敛疮的功效。现代医学研究表明，龙血竭具有调节内分泌、改善微循环、增加体内凝血因子、增强机体免疫力的作用［7］。三七具有散瘀止血、消肿定痛的功效。浙贝母具有善开郁结，止疼痛，消胀满的作用。薏苡仁具有增强免疫力、抗炎、镇痛的作用。目前国内众多研究表明散结镇痛胶囊单药或联合用药治疗子宫内膜异位症，可以缓解患者临床症状、显著缩小盆腔包块体积，并对特异性指标如CA125、子宫内膜抗体等有显著影响，并减少复发率，提高妊娠率［8-11］。同时国内系统性评价研究也证明散结镇痛胶囊治疗子宫内膜异位症安全有效［12］。本研究表明，治疗组治疗3、6个月的痛经评分、SF-36评分与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，痛经评分与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后治疗组效果、妊娠率优于对照组，且总有效率与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，散结镇痛胶囊联合炔雌醇环丙孕酮片和腹腔镜治疗子宫内膜异位症合并代谢综合征疗效确切，可以显著缓解患者小腹部疼痛、恶心、呕吐、食欲不振、背(腰骶部)痛抑郁、易激惹和神经质症状等严重程度，降低发作频率，提高患者健康状态和妊娠率。

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