不同剂量右美托咪定对七氟烷吸入麻醉苏醒期躁动的影响

鲁会卿 于艳宏 高艺凡 李宏

七氟烷广泛应用于临床麻醉，然而其苏醒期躁动(emergence agitation，EA)的发生较高，如何降低七氟烷麻醉EA的发生，是急待解决的问题。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一种新型的高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，它可抑制交感神经兴奋性，降低血浆儿茶酚胺水平，在临床应用极具前景。本研究旨在探讨不同剂量DEX对七氟烷麻醉EA的影响，为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年2月至2013年12月在武警后勤学院附属医院择期行上腹部手术的患者90例，其中男46例，女44例;本研究经过本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。将患者随机分为低剂量DEX组(D1组)、高剂量DEX组(D2)和对照组(C组)，每组30例。

1.2 入选与排除标准 (1)入选标准:年龄30～60岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，体重45～85 kg，BMI 18～24 kg/m2。患者既往无严重的心、脑、肺疾患，肝、肾功能正常，无糖尿病史，无甲亢史，无神经及精神类疾病病史。(2)排除标准:ASA分级Ⅲ或Ⅳ，急诊手术，心动过缓，房室传导阻滞，心衰患者，肝肾衰竭患者，电解质及酸碱平衡紊乱，败血症患者，已知对α2肾上腺素能受体激动剂过敏者，交流或语言表达困难者，术后严重的精神状态改变且经CT检查神经系统有明显器质性改变的患者。

1.3 麻醉方法 所有患者术前均常规禁食12 h、禁饮8 h，术前30 min肌内注射咪达唑仑0.06 mg/kg。入室后常规监测心电图(ECG)、心率(HR)及脉搏氧饱和度(SPO2)，左手行Allen试验，阴性者局麻下行左桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压(ABP)，连续监测脑电双频指数(BIS)。

1.3.1 麻醉诱导:依次缓慢静脉给予咪达唑仑0.04 mg/kg、舒 芬 太 尼 0.7 μg/kg、罗 库 溴 铵0.6 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg，直至BIS值降至45～55时停止输注丙泊酚，90 s后经口明视行气管内插管。气管插管成功后手术开始前15 min，D1组给予负荷剂量DEX 0.5 μg/kg(溶于10 ml 0.9%氯化钠溶液中)，用微量注射泵泵注60 ml/h，10 min泵完，维持剂量0.2 μg·kg-1·h-1(将 1 μg/kg 的 DEX 溶于50 ml 0.9%氯化钠溶液，用微量注射泵泵注10 ml/h);D2组给予负荷剂量DEX 1 μg/kg(溶于10 ml 0.9%氯化钠溶液中)，由同一型号微量注射泵泵注60 ml/h，10 min内泵完，维持剂量为 0.4 μg·kg-1·h-1(将2 μg/kg的DEX溶于50 ml 0.9%氯化钠溶液，微量注射泵泵注10 ml/h)，对照组不给DEX，按上诉方法给予相同容积的0.9%氯化钠溶液泵注，持续泵注直至手术结束前30 min。

1.3.2 麻醉维持:持续微量注射泵输注盐酸瑞芬太尼0.1 ～0.2 μg·kg-1·min-1，苯磺酸阿曲库铵 4 ～8 μg·kg-1·min-1和吸入2% ～3%七氟烷，新鲜气流量2 L/min，维持BIS值在45±5范围。于手术结束前10 min将七氟烷、盐酸瑞芬太尼减量，在手术结束即刻停用七氟烷和盐酸瑞芬太尼，并将氧流量调至10 L/min。

1.4 观察与监测指标 由同一名经过培训的、不明确分组情况的麻醉医生观察、记录以下各项观测指标:

1.4.1 Riker镇静躁动评分(SAS):①不能唤醒:对外界刺激无反应或反应小，无法进行交流;②非常安静:对外界刺激有较好的正常反应，但交流上仍无法进行者为2分;③安静:嗜睡，言语刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令为3分;④平静且合作:安静，容易唤醒，服从指令为4分;⑤躁动:焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静为5分;⑥非常躁动:需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管导管者为6分;⑦危险躁动:拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，在床上辗转挣扎为7分;5分以上(含5分)记为躁动，5分以下记为无躁动。设定8个观测时点:拔管时、拔管后5 min、10 min、15 min、20 min、25 min、30 min。

1.4.2 记录HR、MAP:设定10个时点，包括麻醉前(T0)、给予DEX之前(T1)、给药后10 min(T2)、拔管前1 min(T3)、拔管时(T4)、拔管后 1 min(T5)、5 min(T6)、10 min(T7)、20 min(T8)、30 min(T9)。

1.4.3 记录时间:记录睁眼时间(TA):从手术结束至第1次睁眼时间;拔管时间(TE):从手术结束至拔出气管导管时间拔管时间。麻醉恢复室停留时间。

1.5 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般情况比较 3组患者性别构成、年龄、体重指数比较差异无统计学意义(q=0.115～1.237，χ2=0.538，1.142，P＞0.05)。见表1。

表1 3组患者一般情况比较n=30，±s

表1 3组患者一般情况比较n=30，±s

组别 男/女(例) 年龄(岁) BMI(kg/m2)D1组16/14 54±12 23.5±3.5 D2组 18/12 52±10 24.6±2.7 C组13/17 55±11 23.7±3.4

2.2 3组患者苏醒拔管期间HR、MAP比较

2.2.1 HR 比较:组内比较，T3、T4、T5时点，C 组 HR明显升高，与麻醉前(T0)时点比较，差异有统计学意义(F=11.335～17.163，q=7.235～10.738，P＜0.05或 ＜0.01);而 D1 组在 T3、T4、T5 时点，D2 组在T3、T4时点HR均表现平稳，与麻醉前比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，D1组在拔管之后的T6、T7、T8、T9 时点，D2 在拔管后之后的 T5、T6、T7、T8、T9 时点HR均明显下降，与麻醉前比较差异均有统计学意义(F=9.683～18.672，q=4.012～9.358，P＜0.05或 ＜0.01);组间比较，D1 组在 T3、T4、T5，D2 组在T3、T4、T5、T6、T7时点，HR 明显下降，与 C 组同一时间点比较，差异有统计学意义(t=1.958～6.058，P＜0.05或＜0.01)。见表2。

表2不同时间点HR变化比较n=30，±s

表2不同时间点HR变化比较n=30，±s

注:与 T0比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01;与 C 组比较，△P ＜0.05，☆P ＜0.01

时点 C组 D1组 D2组麻醉前(T0)81.6±8.4 85.6±8.1 82.2±8.7用药前(T1) 77.4±7.4 77.4±11.9 78.3±8.8用药后10 min(T2) 73.5±9.6 72.2±10.0 64.1±9.0拔管前1 min(T3) 94.3±14.9# 82.2±9.3☆ 79.0±11.4☆拔管时(T4) 97.3±14.5# 85.8±10.0☆ 79.5±12.0☆拔管后1 min(T5) 85.8±12.2# 78.9±8.7☆ 76.8±9.2＊☆5 min(T6) 77.4±12.5 72.4±6.8# 68.2±6.8#☆10 min(T7) 72.5±11.8 69.6±6.5# 65.3±10.1△20 min(T8) 72.6±8.9 71.4±6.9# 67.5±8.7#30 min(T9) 72.0±8.1 73.6±8.1# 68.1±5.1#

2.2.2 MAP比较:组内比较，T3、T4、T5时点，C 组MAP明显升高，与麻醉前(T0)时点比较，差异有统计学意义(F=10.683～16.453，q=6.158～9.436，P＜0.05或＜0.01);而D1组在T3、T4时点，D2组在T3、T4时点MAP均表现平稳，与麻醉前比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，D1组在拔管之后 T5、T6、T7、T8、T9时点，D2在用药后10 min(T2)时点、拔管之后T5、T6、T7、T8、T9 时点 MAP 均明显下降，与麻醉前比较差异均有统计学意义(F=10.532～21.353，q=5.425～10.748，P＜0.05或 ＜0.01);组间比较，D1、D2 组在 T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8、T9 时点，MAP 明显下降，与C组同一时间点比较，差异有统计学意义(t=1.998～6.575，P＜0.05或 ＜0.01)。见表3。

表3不同时间点MAP变化比较n=30，±s

表3不同时间点MAP变化比较n=30，±s

注:与 T0比较，*P ＜0.05，#P ＜0.01;与 C 组比较，△P ＜0.05，☆P ＜0.01

时点C D1 D2麻醉前(T0)89.2±5.3 86.6±8.1 89.3±6.7用药前(T1) 88.7±11.0 85.7±9.4 84.2±4.5用药后10 min(T2) 87.9±10.5 80.1±8.3☆ 77.6±4.1#☆拔管前(T3) 100.5±8.2# 87.9±9.8☆ 88.4±7.6☆拔管时(T4) 102.4±13.5# 87.6±10.0☆ 87.9±5.4☆拔管后1 min(T5) 93.9 ±8.7* 80.5 ±10.1#☆ 81.6 ±6.3#☆5 min(T6) 89.0 ±9.4 73.9 ±9.6#☆ 77.3 ±4.0#☆10 min(T7) 86.4 ±10.4 73.6 ±7.1#☆ 71.2 ±6.7#☆20 min(T8) 88.8 ±8.9 75.8 ±8.5#☆ 74.2 ±5.0#☆30 min(T9) 89.5±9.1 78.2±8.4#☆ 77.2±6.8#☆

2.3 3组Riker镇静-躁动评分比较 拔管时点，D1组、D2组SAS评分与C组比较(4.33±0.82、5.65±1.04，4.05 ±0.72、5.65 ±1.04)比较，差异有统计学意义(q=3.865，6.558，P＜0.05)，EA 发生率比较 C组14例(46.7%)、D1组 4例(13.3%)、D2组 3例(10%)，差异有统计学意义(χ2=8.098，P＜0.05);5 min后，3组EA发生率均下降，C组6例(20%)、D1组2例(6.7%)、D2组2例(6.7%)，EA的严重程度也有所下降，3组比较差异无统计学意义(P＞0.05);其余各时点，3组SAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);3组拔管后各时点SAS评分与拔管时比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4、5。

表4 3组SAS评分比较n=30，±s

表4 3组SAS评分比较n=30，±s

注:与C组比较，*P ＜0.05

组别 C组 D1组 D2组拔管时 5.65±1.04 4.33±0.82* 4.05±0.72*5 min 4.95±0.95 4.30±0.75 3.95±0.65 10 min 4.75±0.87 4.25±0.85 3.96±0.50 15 min 4.80±0.92 4.24±0.70 3.98±0.63 20 min 4.88±0.79 4.35±0.71 4.09±0.56 25 min 4.95±0.78 4.35±0.75 4.14±0.69 30 min 5.03±0.86 4.33±0.70 4.25±0.73

表5 3组SAS评分分布比较 n=30，例(%)

2.4 3组患者手术时间、麻醉时间、呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、恢复室停留时间比较 差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

表6 3组手术时间、麻醉时间、呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、恢复时间、停留时比较n=30，±s

表6 3组手术时间、麻醉时间、呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、恢复时间、停留时比较n=30，±s

时点 C组 D1组 D2组手术时间59.5±10.0 63.5±11.2 62.3±10.9麻醉时间 79.8±9.5 81.0±12.8 83.5±10.5呼吸恢复时间 8.1±4.1 8.2±3.9 8.6±4.5睁眼时间 12.6±3.9 14.0±4.5 15.3±6.8拔管时间 14.4±8.3 15.6±11.2 16.3±10.7 PACU停留时间52.4±9.7 55.3±14.2 59.8±13.8

3 讨论

七氟烷麻醉后EA的发生机制尚不明确，目前比较认可的观点是:在七氟烷麻醉苏醒阶段，中枢神经系统在恢复过程中出现不同步，虽然意识已经恢复，但大脑皮层和上行激动系统功能尚未完全恢复，导致患者对感觉的反应更为敏感而导致EA的发生。目前预防EA的方法多是拔管前给予阿片类药物。然而阿片类药物可延长拔管时间、增加拔管后呼吸抑制的风险。

本研究中，由同一训练有素的麻醉医生进行躁动评分，将人为误差降到最低;为了反映EA的真实情况，设定了7个时间点，评估不同时间点EA的发生是否存在差异;考虑到患者术前焦虑情绪与EA的发生有一定的关系，术前用药选择咪达唑仑0.06 mg/kg肌内注射，使患者入手术室时呈嗜睡状态，最大程度减少因焦虑状态不同所引起误差。

DEX作用于蓝斑核的α2-AR，产生剂量依赖性的镇静、催眠、抑制交感神经活动的效应，无呼吸抑制，近期又发现DEX具有镇痛效应［1］。上诉药理学特点是其预防EA的理论基础。本研究中:高剂量组、低剂量组的DEX均能降低七氟烷麻醉后EA的发生，并且EA的严重程度也有统计学意义的降低。这与以往研究结果［2，3］一致。然而D1、D2组各时点 EA 的发生率及严重程度差异均无统计学意义(P＞0.05)，表明DEX对苏醒期躁动的影响并未表现出剂量相关性。

3组在呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、恢复室停留时间上，差异无统计学意义，这与之前的研究结果［4，5］一致。以往也有研究认为 0.5 μg/kg DEX 可导致拔管时间轻度延长［6，7］，这与不同研究中研究对象不同、给药时机与给药方式不同、DEX总的药量不同等因素有关，给我们的启示是:既然低剂量组、高剂量组在预防EA的发生上不存在剂量相关性，临床应用中选用低剂量似乎更为合理。

本研究拔管后无1例呼吸抑制发生。然而临床也有报道，大量使用DEX的患者可出现气道梗阻，该研究是在给予负荷剂量DEX后，以10 μg·kg-1·h-1的剂量泵注过程中发生舌后坠、气道梗阻现象，当给予抬下颌处理后得以缓解［8］。

本研究中，D2组6例(20%)，D1组5例(17%)、C组2例(7%)在使用过程中出现HR＜45次/min给予阿托品处理;C组3例(10%)因HR＞100次/min给予艾司洛尔，D1组、D2组无心动过速发生，差异均无统计学意义。因此对于术前存在心动过缓或心脏传导阻滞的患者应谨慎使用或避免使用［9］。

综上所述，复合应用右美托咪定，能有效降低七氟烷麻醉苏醒期躁动的发生，然而高剂量组、低剂量组的预防效果并未显示出差异，由此认为临床应用中采用DEX 负荷量 0.5 μg/kg，持续量 0.2 μg·kg-1·h-1预防EA更为合理。

1 梁飞，肖晓山.盐酸右美托咪定的临床药理及应用.现代医院，2010，10:90-94.

2 张珍妮，雷晓鸣，吕建瑞，等.右美托咪定对全麻下老年患者全膝关节置换术应激反应和拔管反应的影响.临床麻醉学杂志，2013，29:941-944.

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7 Guler G，Akin A，Tosun Z，et al.Single-dose dexmedetomidine reduces agitation and provides smooth extubation after pediatric adenotonsillectomy.Paediatr Anaesth，2005，15:762-766.

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