18F-FDG符合线路显像联合肿瘤标志物检测对腹水的诊断价值

李晓东 郑晓萌 曹艳霞 范如意

腹水良恶性的鉴别，以及恶性腹水原发灶的诊断对于指导临床治疗非常重要，但一直以来腹水良恶性的鉴别是临床一大难题。通常腹水良恶性的鉴别主要依靠腹水穿刺细胞学检查、腹水肿瘤标志物、腹水常规及腹水生化的检测。对于恶性腹水寻找原发灶惯用CT、MR等影像学检查，近来关于18F-FDG PET/CT对腹水性质的鉴别及原发灶的确定优于传统的CT、MR等报道较多［1，2］，但18F-FDG 符合线路显像联合肿瘤标记物用于腹水性质的鉴别诊断及原发灶的确定的研究鲜有报道。所以本文回顾性分析2010年12月至2013年6月我院因腹水原因待查行18F-FDG符合线路显像的患者51例，同时观察患者的肿瘤标记物水平，以探讨两者联合诊断对腹水良恶性鉴别的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析因腹水原因待查来我科室行18F-FDG符合线路显像同时行血清肿瘤标记物联合检测的患者51例，所有恶性患者均经细胞学或组织病理学证实，包括腹水细胞学检查及病灶处活组织检查等。良性患者未发现恶性证据且经非抗肿瘤治疗后好转，随访期限1～2年。其中恶性腹水36例，包括结直肠癌11例，胰腺癌10例，胃癌10例，卵巢癌、胆囊癌各2例、结肠淋巴瘤各1例。良性腹水15例，其中结核性腹膜炎5例，肝硬化4例，腹膜炎3例，肾病综合征2例，经治疗后好转且随访1年未复发但不明原因者1例。

1.218F-FDG符合线路显像 采用GE公司生产的infinia VC Hawkeye 4进行图像采集，Xeleris工作站进行图像后处理。检查前患者禁食4～6 h，并确保血糖控制在6.8 mmol/L以内，静息、平卧15 min后注射示踪剂18F-FDG，注射剂量为0.10～0.15 mCi/kg。静卧60 min后行全身扫描，扫描范围从颅底至股骨上段。先行CT扫描，层厚4 mm，然后进行符合线路采集。采集结束后融合图像，重建后分别得到冠状位、矢状位、横断位的CT、符合线路以及两者的融合图像。图象分析和结果判断:由2位以上有经验的核医学医师阅片。

1.3 血清CEA、AFP、CA125、CA199联合检测 常规静脉采血，离心，采用Roche公司的cobas601全自动化学发光仪及其试剂盒进行检测。

1.4 结果判读 (1)单纯利用18F-FDG符合线路显像对腹水性质进行判断:①腹膜增厚伴腹膜或腹水高代谢(SUV值＞2.5)，伴有腹膜增厚;②发现胃、肠壁局部增厚伴高代谢(SUV＞2.5);③发现占位性病变伴高代谢(SUV＞2.5)。(2)单纯利用肿瘤标志物对腹水的性质进行判断:肿瘤标志物升高(AFP＞7.0 ng/ml，CEA ＞ 6.5 ng/ml，CA199 ＞ 39.00 U/ml，CA125 ＞35.00 U/ml)判断为恶性。(3)先对18F-FDG符合线路显像结果进行判读:①发现高代谢灶且血清肿瘤标志物为阳性者，判断为恶性;如肿瘤标志物为阴性者则判断为良性。②18F-FDG未发现高代谢灶，如肿瘤标记物提示恶性则根据CT图像如符合恶性征象(发现占位性病变，肠壁局部增厚，腹膜增厚，肿大淋巴结等)则判断恶性，如影像特点不明确则判断为良性。

1.5 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单纯18F-FDG符合线路显像诊断为恶性腹水者40例，其中真阳性30例;3例结核患者腹膜呈高代谢诊断为腹膜广泛转移;3例肝硬化中1例胰头十二指肠区呈高代谢，误诊为胰头区可疑恶性病变(图1)。另2例为肝脏不均匀代谢增高误认为恶性病变;3例腹膜炎直肠局部高代谢1例，误诊为可疑直肠癌;腹膜弥漫性高代谢误认为弥漫转移2例。良性但不明原因者肠系膜弥漫高代谢，误诊为肠系膜广发转移1例。单纯18F-FDG符合线路显像诊断为良性者11例，假阴性6例，其中胃癌4例，胰腺癌2例，均未发现高代谢灶。诊断敏感性83.33%，特异性33.33%，准确度68.6%。

2.2 单纯血清肿瘤标志物诊断为恶性腹水44例，其中假阳性13例，包括结核性腹膜炎5例，肝硬化4例，肾病综合症2例，腹膜炎及不明原因良性腹水者各1例;诊断为良性腹水者7例，其中胃癌2例，胰腺癌、直肠癌及结肠淋巴瘤各1例。诊断敏感性86.11%，特异性13.33%，准确度64.71%。

2.318F-FDG符合线路显像联合血清肿瘤标志物诊断恶性腹水32例，无假阳性病例(图2、3)。诊断良性19例，假阴性4例，其中胃癌3例，胰腺癌1例。诊断敏感性88.89%，特异性100%，准确性92.16%。

2.418F-FDG符合线路显像联合血清肿瘤标志物检测对腹水的诊断效能优于单纯18F-FDG符合线路显像(χ2=4.08，P＜0.05)。18F-FDG符合线路显像联合血清肿瘤标志物检测对腹水的诊断效能优于单纯血清肿瘤标记物联合检测(χ2=5.5，P＜0.05)。18F-FDG符合线路显像与肿瘤标志物检查的诊断效能之间差异无统计学意义(χ2=0.5，P＞0.05)。见表1～3。

表1 两种分析方法结果 n=51，例

表2 两种分析方法结果 n=51，例

表3 两种分析方法结果 n=51，例

2.5 恶性腹水的平均SUVmax值为2.40±0.12。良性腹水的平均SUVmax值为2.13±0.15，两者之间差异无统计学意义(t=2.344，P＞0.05)。

图1 符合线路显像:乙肝患者，胰腺勾突部高代谢，SUVmax4.9，可疑恶性肿瘤;肿瘤标志物:CA125 426.1，CA199 6.03，CEA 1.76，AFP 1.16，不符合恶性肿瘤

图2 符合线路显像:结肠粘液腺癌腹膜代谢弥漫增高SUVmax 5.6，未找到原发灶;肿瘤标志物:CEA 310，CA199 859，CA125 125.6，AFP 1.1，提示恶性肿瘤可能

图3 符合线路显像:胰腺癌患者，胰体尾部巨大肿瘤高代谢，SUVmax 6.4;肿瘤标志物:AFP 2.06，CEA 4.44，CA125 960.4，CA199 161.9

3 讨论

腹腔积液是临床常见的病症，其可能是恶性肿瘤腹膜转移或直接侵犯，也有可能是良性病变如结核性或细菌性腹膜炎，肝硬化性腹水，低蛋白血症性腹水、心源性腹水等［3］。腹水性质的鉴别对于其治疗及预后有重要意义。

腹水常规可以初步区分腹水的性状，目前腹水穿刺细胞学检查做为腹水诊断的“金标准”阳性率较低，文献报道约30% ～50%［4］。腹腔镜检查对腹腔积液病因的诊断具有重要价值，诊断效率高，阳性率90%以上［5，6］，但腹腔镜检查为有创性，限制了其在腹腔积液诊断方面的应用。CT、MR等传统的影像学检查，很难发现腹膜上较小的病灶、程度较轻的腹膜增厚，且对于消化道及胰腺较小的肿瘤易漏诊，而18F-FDG PET/CT显像在明确腹腔积液性质方面较CT、MR等有一定优势［7］，但18F-FDG为一种非特异性分子探针，在炎症、结核等糖代谢高的病灶容易出现假阳性结果，在一些分化较好，肿瘤体积较小或一些特定病例类型的恶性肿瘤中又会出现假阴性的结果［8］。

肿瘤标志物是在肿瘤发生与发展过程中，产生的多种酶及同工酶、特异性蛋白及激素等物质，这些与肿瘤相关的物质统称为肿瘤标志物。肿瘤标志物联合检测体现出了极高的敏感性，但特异性较差［9，10］。对于肿瘤原发灶的诊断及定位价值有限。

每种检测方法都有其优势及自己的不足，所以多种方法联合应用成为当代医学诊断的热门研究项目，如多种分子探针的PET/CT联合显像，PET与MR、增强CT等的联合应用等多种影像学检测联合，以及影像学与其他体外检测项目的联合等。所以本文从工作的实际出发，将18F-FDG符合线路显像与肿瘤标志物结合起来探讨其用于诊断腹水的性质方面的价值。

实验中单纯18F-FDG复合线路显像对不明原因腹水诊断敏感性为83.33%，特异性为33.33%，准确度为68.6%，较文献［11］报道的数值偏低，分析原因可能因为本实验用的infinia VC Hawkeye 4 SPECT显像仪为符合线路显像，其图像质量与PET/CT存在一定的差距，特别是同机CT仅为定位级CT，所以会对医师读片产生一定的影响。18F-FDG复合线路显像出现假阳性病例10例，其中结核3例、肝硬化2例、腹膜炎1例及1例不明原因良性腹水患者血清肿瘤标志物均只有CA125升高，如结合肿瘤标志物则可以很好的避免假阳性结果。由上可以看出18F-FDG对于炎症及胃肠道生理性摄取与恶性病变有时难于区分，因此胃肠道出现局部高代谢时一定要结合同机CT的影像学表现，如出现局部胃或肠壁增厚、僵直、周围肠系膜增厚、周围淋巴结肿大等征象时才有把握诊断恶性病变，但符合线路显像的同机CT为定位级CT，观察上述征象有时会出现困难，而对于肠系膜弥漫性代谢增高，又无法找到明确原发灶时就更应该结合肿瘤标志物的检测及临床其它信息进行综合判断。单纯18F-FDG符合线路显像诊断为良性者11例，假阴性6例，其中胃癌4例，胰腺癌2例，均未发现高代谢灶，但上述病例的肿瘤标志物均出现CEA或(和)CA199升高，如能相互参考则可提升诊断准确性。分析18F-FDG符合线路显像出现假阴性结果的原因可能因为与其肿瘤的细胞学类型、胃充盈情况以及胃部本底较高有关，胃癌如印戒细胞癌及粘液腺癌，癌细胞葡萄糖转运蛋白表达较低或癌细胞内含有大量的粘液，致其18F-FDG摄取密度减低。而2例胰腺癌可能是肿瘤体积较小，由于容积效应或是符合线路PET/CT的空间分辨率较低所致。

本研究中肿瘤标志物检测对恶性腹水诊断的敏感性为86.11%，特异性为13.33%，准确度为64.71%。与文献［12，13］报道的敏感性相符，但特异性低于文献报道，分析原因认为实验中CA125假阳性率较高，其中包括结核性腹膜炎5例，肝硬化4例，均为CA125升高，符合文献［14，15］报道的肝硬化腹水患者及结核性腹膜炎患者CA125升高水平且与腹水量及病情成正相关;但其CA125均低于研究中的2例卵巢癌患者的CA125水平，由于病例数较少，无法进行统计学计算，有待进一步大样本量比较卵巢癌与其它患者的CA125水平，为CA125进行良恶性腹水的判断制定合适的阈值，从而为临床诊断提供参考。2例肾病综合征的良性患者，血清CEA、CA125、CA199均不同程度的升高，文献报道在肾功能减退严重的慢性肾病患者中，血清CEA、CA125和CA199水平会明显高于正常人群［16］。

18F-FDG符合线路显像结合肿瘤标志物检测的敏感性、特异性及准确性与文献［11］报道PET/CT的诊断效能接近，特异性高于文献［11］报道，因此符合线路PET/CT检查联合肿瘤标志物检测可以弥补符合线路显像的缺点，使其诊断效能达到甚至超过PET/CT，更好的发挥其经济优势，让患者既能少花钱，又能达到临床诊断的需要。而对于良、恶性腹腔积液的SUV值是否有统计学差异文献报道不一［11，17］。分析原因可能因为SUV值的影响因素较多，如患者的肿瘤类型构成比，良性病变类型构成比等，血糖的水平，SUV测量的方法等。所以单凭积液的SUV值对积液性质做判断误差会较大。

因此对于腹水原因待查的患者行18F-FDG复合线路显像时一定要结合患者肿瘤标志的水平、以及其他临床情况进行综合的分析，发现腹膜弥漫性代谢增高，而又没找到明确原发灶，或消化道局部有高代谢而CT图像未见明显形态学改变时应该结合肿瘤标志物检测，从而避免得出假阳性结果。而PET/CT未见明显高代谢灶但肿瘤标志物提示恶性可能时也应该仔细观察CT表现，必要时进一步增强CT或MR检查，从而发现一些FDG低摄取的肿瘤。达到多种检查方法优势互补的目的。从而为临床提供更有价值的结论。

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