糖尿病足合并溃疡的内科治疗新进展*

刘贯英 王敏哲 王学春

(1.新疆医科大学第五附属医院内分泌科，新疆乌鲁木齐830011;2.泰山医学院，山东泰安271000)

糖尿病足合并溃疡的内科治疗新进展*

刘贯英1王敏哲1王学春2

(1.新疆医科大学第五附属医院内分泌科，新疆乌鲁木齐830011;2.泰山医学院，山东泰安271000)

糖尿病足;治疗;清创;敷料

糖尿病足的概念是在1956年由Oakley提出，1999年WHO将糖尿病足病定义为因糖尿病周围神经病变，和(或)下肢动脉粥样硬化造成周围小动脉闭塞，或皮肤微血管病变、细菌感染所引起的足部的畸形、溃疡和坏疽等。糖尿病足常常合并有神经病变、缺血和感染［1］。据2010年我国国家疾病控制中心调查显示我国18岁以上人群糖尿病的患病率已高达9.7%［2］，而据国外报道，糖尿病患者一生中糖尿病足的累积患病率可高达15%。王爱红等［3］统计显示，糖尿病足的截肢率占非创伤截肢的40%，而患者的平均住院天数在33天，平均住院费高达2.6万元。全世界估计每年因糖尿病足而截肢的糖尿病患者已超过一百万，大约每半分钟就会发生一个大的截肢事件。糖尿病足溃疡不仅是造成糖尿病患者残疾的主要原因，而且给患者及社会也造成了巨大的经济负担，目前糖尿病足已成为全球医疗卫生事业所面临的公共难题［4］。目前糖尿病足的治疗强调以内科治疗为主，临床多学科协作，早发现、早治疗，降低截肢率为目标。

1 基础治疗

内科综合治疗是糖尿病足病治疗的基础，包括严格控制血糖、血压、调脂，积极有效的抗感染，改善微循环，加强优质蛋白的补充、纠正低蛋白血症、消除水肿，改变不良的生活方式等，排除影响预后的各种不良因素。

1.1 降糖首选胰岛素强化降糖。血糖控制标准为HbA1C＜7.0%(但提倡个体化)、餐前血糖3.9～7.2mmol/L、餐后血糖10 mmol/L［5］。常用的强化降糖方案:①三短一长:三餐前短效(或速效)和睡前中效(长效或长效类似物)胰岛素方案;②三短两中:三餐前短效和早晚餐前中效胰岛素方案;③一天两到三次预混胰岛素注射方案;④胰岛素泵持续皮下胰岛素注射。特别是糖尿病足感染期间建议使用胰岛素泵强化降糖。

1.2 抗感染

1.2.1 对于合并有感染的糖尿病足，特别是湿性坏疽的患者，提倡早期、联合、强效抗感染治疗。初诊轻度糖尿病足类似于普通皮肤和软组织感染，主要由甲氧西林敏感葡萄球菌和链球菌所致，常配合口服抗感染药物治疗即可，常用的抗生素有双氯西林、头孢氨苄、头孢地尼、阿莫西林克拉维酸等。而中、重度软组织感染主要由金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌及专性厌氧菌所致，抗生素的用药应先经验性联合用药，抗菌谱尽量覆盖上述病原菌，如氨苄西林+头孢哌酮、替卡西林+克拉维酸、阿莫西林+克拉维酸、克林霉素+喹诺酮、克林霉素+第二、三代头孢类、甲硝唑+喹诺酮类，待细菌培养结果回报后再根据药敏结果选择合适的抗生素［6-11］。静脉用抗生素一般持续到红肿热痛等临床体征明显减轻后，接着口服抗生素，特别是当有合并难以清除的感染组织情况下，口服抗生素应持续3～6个月［7］。

1.2.2 糖尿病足感染抗生素用药的基本原则是［7，11-12］:①治疗起初，在未知致病菌的情况下使用广谱抗生素;②对于严重感染者主张联合静脉应用抗生素;③对肢体造成严重威胁的重症感染可选用亚胺培南、美罗培南、氨苄西林联合氯林可霉素、万古霉素等;④待病原菌明确后，应及时调整抗生素用药:从广谱到窄谱、从联合用药至单一用药，积极避免多重耐药菌的产生;⑤对合并有下肢血管病变者，应适量加大抗生素的用量，以保证病灶处有效的血药浓度;⑥对存在深部感染或合并厌氧菌感染的病变可联合高压氧治疗。

1.3 改善微循环目前常用的缓解微循环障碍的药物有前列地尔、川芎嗪、低分子肝素、血塞通、拜阿司匹林、苦碟子、山莨菪碱、脉络宁等［7］。其中前列地尔在改善微循环方面具有靶向性、持续性和高效性的特点，能够特异地作用于受损的血管以及狭窄和有斑块的部位，起到扩张血管、抑制血小板凝集，降低下肢动脉阻力的作用，从而有效改善微循环，明显改善间歇性跛行［13］。川穹嗪可改善肢体缺血缺氧、缓解症状、促进创伤愈合，川芎嗪改善微循环的作用一方面与其直接作用于血管平滑肌扩张血管有关，另一方面川穹嗪还可以通过升高血浆中的前列环以及降低内皮素水平，使血管平滑肌舒展从而起到扩张微血管的作用。有研究表明，股动脉注射山莨菪碱联合盐酸普鲁卡因能有效的改善糖尿病下肢血液循环，从而能较好的促进坏疽创面的愈合［14］。其他改善微循环的方案，如口服波立维和阿斯匹林具有良好的抗血小板作用，西洛他唑(培大)可较好的改善周围血液循环，进而改善足部微循环［15］。

1.4 改善或营养神经功能

1.4.1 B族维生素及其衍生物研究表明活性维生素B12-弥可保可起到营养神经，有效控制糖尿病血管、神经病变进展的作用。弥可保可促进叶酸的利用和核酸代谢，刺激轴浆结合蛋白的合成，促进卵磷脂的合成，使损伤的髓鞘得以修复，从而促进轴突运输功能及受损区域的再生，加速轴突传递速度的恢复，改善神经病变［8］。

1.4.2 抗氧化剂(α2硫辛酸)α2硫辛酸(奥力宝)是一种多功能的强效氧化应激抑制剂，其不仅可保护胰岛β细胞，而且可以治疗糖尿病足神经病变引起的感觉异常。研究发现，α2硫辛酸不仅可降低动物体内神经组织的脂质氧化现象，阻止蛋白质的糖基化，从而阻止脂多糖的生成，而且可以抑制醛糖还原酶，阻止葡萄糖及半乳糖转化为山梨醇。故α-硫辛酸可以显著减弱组织中氧化应激状态，有效改善周围神经血流，提高神经传导速度，起到控制血糖及防止因高血糖造成的神经病变的作用［16-17］。

2 糖尿病足溃疡的局部创面处理

清创术是糖尿病足合并溃疡的首要治疗，目的在于清除无活力的感染组织，全面暴露伤口，彻底清创后根据溃疡的深度、面积、渗出量以及是否合并感染来判断换药的次数、选择合适的敷料和局部用药，促进创面的愈合。对溃疡进行有效的清创术不仅能够通过机械的、化学的、生物的作用及自溶现象来减少慢性炎性递质的产生，降低了伤口感染的发生率，并且使慢性伤口向急性伤口转变，能够通过清除坏死组织纠正部分细胞和分子功能的异常，从而使糖尿病伤口的愈合恢复到一般伤口的愈合过程［18-19］。

2.1 对于糖尿病肢端坏疽患者，均须采用“一消、二减、三清除”的方法。简言之，首先消炎，是使用有效的抗生素使病变部位的红肿消退，病灶局限。其次在局部张力最大、位置最低、波动最明显处切开减压。三是清除隔膜，充分引流脓液。同时分次清除坏死的组织［20］。

2.2 “湿性愈合理论”和“创面床准备理论”湿性愈合具有如下优点［21-22］:①维持创面低张力氧，从而促进毛细血管的形成;②维持创面渗出物中组织蛋白溶解酶的活性，促进坏死组织和纤维蛋白的溶解;③提供湿润的环境，有利于促进多种生长因子的释放;④保持创面恒温，利于组织生长，防止痂皮形成;⑤保护创面，避免新生肉芽组织再次机械性损伤。常用的湿化液有胰岛素，654-2，庆大霉素，丹参液，舒血宁，龟象膏、珍石烧伤膏、黄连、冰黄散等多种中药、成药、方剂等。创面床准备理论是基于创面颜色特征分期评估系统，将慢性创面进行“创面床准备”各期分别对应创面愈合进程中组织坏死期(黑期)、炎性渗出期(黄期)、肉芽组织增生期(红期)、上皮化期(粉期)，同时也提出溃疡还未形成，应着重预防期(绿期)。黑期和黄期的治疗主要是是通过清创和应用抗菌性敷料等手段去除感染、坏死组织;在红期，可运用各种生长因子酸盐敷料，促进创面肉芽组织增生，快速填充创面缺损的作用;粉期的治疗主要为保护创面和促进上皮化覆盖，必要时可行植皮术治疗［22-23］。

3 高分子生物敷料

大量研究表明，新型生物敷料较传统敷料可明显缩短伤口的愈合时间，并能有效的减少并发症的发生及病人的经济负担。

3.1 同种异体移植物双层次培养的皮肤替代物即胶原凝胶皮肤替代物，材料来源于新生儿包皮，由活角质形成细胞和含成纤维细胞的牛胶原组成。研究证明其对于未感染的非缺血性糖尿病足部溃疡有显著的疗效［24-25］。生物工程皮肤治疗，可以促进生长因子的释放、增加生长因子的利用率，起到填充创面并趋化干细胞和祖细胞向伤口部位聚集的作用，从而促进创面的愈合。

3.2 重组血小板源生长因子(platelet derived growth factor，PDGF)是贮存于血小板α颗粒中的一种碱性蛋白质，是第一个被FDA批准的用于治疗糖尿病的神经性足溃疡的生长因子。其中贝卡普勒明是一种含有0.01%的PDGF-BB的水凝胶，通过促细胞有丝分裂、促趋化和促蛋白质合成作用，加速创伤的愈合，是目前市面上唯一可以局部使用的促进皮肤伤口愈合的生长因子［25］。

3.3 自体富血小板凝胶(autologous platelet-rich gel，APG)血小板凝胶中血小板受激活剂激活后，血小板通过脱颗粒作用，将多种生长因子从ɑ-颗粒中释放出来，形成一层各生长因子比例适宜组织生长的高浓度的生长因子层覆盖在溃疡表面。研究证实，自体富血小板凝胶技术通过释放大量生长因子、细胞因子、对溃疡中蛋白水解酶失衡进行有效的调节及其抑菌等作用，能够明显促进创伤及溃疡组织修复和再生，从而促进创面的愈合［26-27］。

3.4 银离子敷料及亲水性敷料是一种抗菌吸收覆盖敷料，结构为柔软、亲水性聚亚氨酯泡沫，背衬为弹性、半透气性薄膜。具有独特的三维原位吸收伤口渗液的性能，同时在吸收渗液时释放纳米级超细银颗粒使细菌蛋白质的发生变性来发挥杀菌抗感染的作用，具有广谱杀菌及很少产生耐药菌的特点。其覆盖敷料具有较强的吸收能力且透气性能良好，其亲水的特征可以结合湿润创面的自溶作用，促进伤口上皮组织的愈合［28］。

糖尿病足的治疗应在严格控制血糖;局部清创，加强足部护理;限制活动，抗感染的基础上，最大程度地保留肢体，降低致残率和病死率。其中及时彻底的清创可清除创面坏死组织，降低感染菌量，刺激肉芽组织生长，也是糖尿病足部溃疡治疗的重要环节。合理用药可改善局部缺血状况，起到抗炎、止痛、促进创面修复的作用。此外新型敷料的应用对糖尿病足部溃疡的治疗也起到积极的作用［29］。由于糖尿病足病治疗困难，对患者危害巨大，因此糖尿病足的防大于治，包括积极控制血糖、评估糖尿病足的危险因素、定期筛查和及早识别糖尿病足的早期表现，减少糖尿病患者足部溃疡的发生以及预防溃疡的复发等对临床大夫是一项严峻的挑战。

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R587.2

A

1004-7115(2015)09-1078-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.09.001

2015-04-08)

新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目(2014211C129)。

刘贯英(1987-)，女，山东人，新疆医科大学2013级内分泌与代谢系统疾病硕士在读。

王敏哲，主任医师，副教授，研究生导师，E-mail:wangminzhe2012@163.com。