强化胰岛素治疗重型颅脑损伤伴高血糖的疗效观察

胡学安，胡世颉，李兵，邹西峰，张磊，曹宝萍，王冰，费舟

强化胰岛素治疗重型颅脑损伤伴高血糖的疗效观察

胡学安，胡世颉，李兵，邹西峰，张磊，曹宝萍，王冰，费舟

目的：观察对重型颅脑损伤伴高血糖的患者进行强化胰岛素治疗的临床疗效。方法：重型颅脑损伤患者112例随机分为强化组和对照组各56例，强化组给予强化胰岛素治疗，控制血糖为4.4～6.1mmol/L；对照组给予常规胰岛素治疗，控制血糖为6.1～10.1mmol/L。严密观察患者住院期间的生命体征，每隔1～2 h测试血糖，随访6个月记录格拉斯哥预后评分（GOS）。结果：与对照组比较，强化组患者的胰岛素使用天数、院内感染率、ICU死亡率、6个月内恢复良好率较低（<0.05），低血糖发生率、6个月内死亡率较高（<0.05）。结论：强化胰岛素治疗重型颅脑损伤伴高血糖在降低近期死亡率和感染率方面较常规胰岛素治疗有明显优势，但更易导致低血糖发生，在改善远期神经功能上无明显优势。

重型颅脑损伤；应激性高血糖；强化胰岛素治疗

颅脑损伤多始于外力作用于头部所致颅骨骨折以及脑血管、脑膜、脑组织的形变[1]。颅脑损伤患者在经历严重创伤和感染等应激状态下，机体出现糖代谢紊乱，常伴有高血糖症，病情变化快，昏迷时间长，并发症多，严重影响患者生命延续。根据1999年WHO糖尿病诊断标准，危重患者空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dL），2次以上随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL），即可诊断为应激性高血糖[2]。苏亦明等[3]认为格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）<8分的重型颅脑损伤患者均不同程度伴有急性血糖升高，血糖越高，颅脑损伤越严重，预后越差。血糖升高可出现继发性脑损害和心肌损害，对患者造成巨大伤害。对重型颅脑损伤患者使用胰岛素进行降血糖治疗非常必要。1993年6月，WHO公布的北美“糖尿病控制与并发症试验”报告首次提出强化胰岛素治疗（intensive insulin therapy，IIT）[4]。本研究选取112例重型颅脑损伤患者进行前瞻性随机对照研究，分别给予IIT和常规胰岛素治疗，旨在评价对重型颅脑损伤患者进行IIT的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年1月至2013年6月本科收治的重型颅脑损伤患者112例，经过头颅MRI、CT或手术检查确认，诊断以周良辅等[5]著《现代神经外科学》为标准，男57例，女54例；年龄16～80岁；脑干损伤34例，硬膜下血肿28例，广泛挫裂伤33例，蛛网膜下腔出血17例；致伤原因为车祸79例，钝物重击或打击23例，坠落6例，摔伤4例；入院时GCS为3～8分，平均（4.3±2.2）分；排除有糖尿病史，合并有其他系统功能障碍和慢性病，心肺复苏术后的患者。所有患者随机分为2组各56例：①强化组，男30例，女26例；年龄21～79岁，平均（44.3±8.9）岁；平均GCS（5.30±0.34）分；②对照组，男27例，女29例；年龄17～58岁，平均（36.0±9.3）岁，平均GCS（4.80±1.56）分。2组一般资料差异无统计学意义（>0.05），均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗 患者在入院后48 h内每隔2 h进行一次血糖测试，根据不同的血糖浓度选用和调整相应的胰岛素用量方案，之后每隔12 h测定血糖。在患者入住ICU当日，先给予静脉葡萄糖 200～ 300 g/d，次日给予全胃肠外营养、胃肠外营养结合肠内营养或全肠内营养鼻饲，以保证患者机体基础消耗。2组均给予止血、脱水、抑酸、神经营养、防感染、高压氧等综合治疗，有手术指征者给予开颅手术治疗。血糖增高处理：强化组当血糖＞6.11mmol/L时，在静脉滴注的葡萄糖液中加入中和量胰岛素（1 U∶4 g），加用微量注射泵静注诺和灵R，控制血糖为4.4～6.1 mmol/L；对 照 组 当 血 糖 ＞10.1mmol/L时，用微量注射泵静注诺和灵R，控制血糖为6.1～10.1mmol/L。根据血糖控制情况，逐步减少胰岛素用量直至停用。如果出现低血糖（血糖＜3.50mmol/L）时，则静脉注射50%葡萄糖40～100 mL，必要时加用氢化可的松100mg静脉滴注和（或）胰高血糖素0.5～1mg肌肉或静脉注射。

1.2.2 疗效评价 记录患者的用药前血糖水平、用药后1～5 d的血糖水平、ICU住院时间、胰岛素使用时间、ICU死亡率、感染率、低血糖发生率；随访6个月，记录格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）[6]。密切观察治疗期间及治疗后药物不良反应的发生情况。

1.3统计学处理

2 结果

2.1 2组胰岛素使用天数和住院时间比较

品牌定位是开展一切品牌活动的第一步，也是最基础的一步。当今社会，由于每一个商品市场近乎饱和，所以产品同质化现象越来越明显，这就要求企业必须具有鲜明的品牌个性。消费者本身的猎奇心理会驱使他们偏好新鲜的、不一样的品牌形象，进而选择具有该品牌形象的产品，最终养成消费习惯，形成忠诚客户。所以企业首先要确立品牌定位，然后围绕品牌的核心价值，开展各种营销活动。在传播的过程中，整合各种资源，进行系统性的规划，使得宣传效果达到最佳。

与对照组比较，强化组的胰岛素使用天数少，差异有统计学意义（<0.05），表明强化组可较快将血糖降到目标值；2组ICU住院时间和总住院时间差异无统计学意义（>0.05），见表1 。

表1 2组胰岛素使用天数、ICU住院时间和总住院时间比较（d，±s）

注：与对照组比较，①<0.05

分组 例数 胰岛素使用天数 ICU住院时间 总住院时间对照组 56 14.5±3.1 7.8±2.5 24.3±2.8强化组 56 10.8±2.8① 6.9±2.8 20.8±4.8

2.2 2组治疗前后血糖水平比较

表2 2组治疗前后血糖比较（mmol/L，±s）

注：与对照组比较，①<0.05

组别 例数 治疗前 治疗后1 d 治疗后2 d 治疗后3 d 治疗后4 d 治疗后5 d对照组 56 11.0±2.0 10.5±1.0 10.0±0.8 9.5±1.1 9.0±0.8 7.9±0.9强化组 56 11.1±1.9 6.6±1.2① 5.5±0.9① 5.4±0.9① 5.2±0.7① 5.2±0.9①

2.3 2组感染率、ICU死亡率、低血糖发生率比较

2.4 GOS评分比较

3 讨论

重型颅脑损伤患者头部受到巨大创伤，90%的患者机体会出现一系列非特异性全身反应，大多表现为血糖增高[7]。血糖增高会降低免疫功能，从而增加感染并发症，还会引起机体其他器官或系统的病变，大大增加患者的死亡率。2001年Van Den Berghe等[8]对比研究1 548例ICU机械通气患者，提出IIT应激高血糖反应的方法，开创了IIT的先河。

本研究中强化组患者的胰岛素使用天数、感染率和ICU死亡率均低于对照组（<0.05），可见IIT能降低重型颅脑损伤患者早期的感染率和死亡率。IIT对颅脑损伤患者是一把“双刃剑”。2007年比利时开展的多中心临床研究对来自欧洲7个国家的19个中心、21个ICU的共1 101例患者行强化胰岛素控制血糖的近期和远期治疗疗效并不理想[9]。2009年有研究表明，IIT组患者90 d死亡率更高（27.5%24.9%），存活时间短，并且发生严重低血糖（≤2.2mmol/L）的比例明显增高（6.8%0.5%）[10]。本研究中，强化组的6个月生存率低于对照组，这可能跟出现低血糖副作用或者应激性高血糖本身机制有关。2009年5月，美国临床内分泌协会和美国糖尿病协会联合提出适当控制住院患者高血糖水平的新指南。对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，建议血糖控制范围在 7.8～10.0 mmol/L （140～180mg/dL）[11]。因此，笔者认为，一味地采取IIT颅脑损伤患者是存在弊端的，在治疗重型颅脑损伤患者时，要给予其足够的肠内营养，用微泵输注胰岛素，平稳控制血糖＜8.3mmol/L，每2～4 h检测一次血糖，防止低血糖发生。

[1]刘晓晖.重症颅脑损伤32例死亡分析 [J].安徽医药,2008,12:344-346.

[2]于健春.控制血糖水平对外科危重患者预后的影响 [J].中国普外基础与临床杂志,2009, 16:956-957.

[3]苏亦明,孙亚邓,李龙,等.重型颅脑损伤急性期高血糖伤情和预后的临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10:44-46.

[4]李江,李伦,马彬.强化胰岛素治疗对重症监护患者病死率影响的Meta分析 [J].中国危重病急救医学,2009,21:349-352.

[5]周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,2001:216-221．

[6]White BC,Sullivan JM,DeGracia DJ,et al.Brain ischemia and reperfusion:molecular mechanisms of neuronal injury[J].J Neurol Sci,2000, 179:1-33.

[7]张华,陈俭.早期胰岛素强化治疗在重型颅脑损伤中的应用 [J].浙江临床医学,2007,9: 520-525.

[8]Van Den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients[J].N Engl J Med,2001,345:1359-1367.

[9]Griesdale DEG,de Souza RJ,van Dam RM, et al.Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients:a meta-analysis including NICE-SUGAR study data[J].CMAJ, 2009,180:821-827.

[10]于健春.控制血糖水平对外科危重患者预后的影响 [J].中国普外基础与临床杂志,2009, 16:956-957.

[11]Vega C,Barclay L.New guidelines address treatment of hospitalized patients with high blood glucose levels[J].Endocr Pract,2009,15: 1-15.

（本文编辑：王晶）

Objective:To observe the clinical efficacy of intensive insulin therapy for the patients with severe traumatic craniocerebral injury.Methods:One hundred and twelve patients with severe traumatic craniocerebral injury were randomly divided into intensive group (56 cases)and control group (56 cases).The intensive group were given intensive insulin therapy,controlling the blood glucose between 4.4～6.1 mmol/L,while the control group were given conventional insulin therapy,controlling the blood glucose between 6.1～10.1mmol/L.The effect was assessed with the vital signs of patients during hospitalization,blood sugar was tested every 1～2 h,the Glasgow outcome scale(GOS)score was evaluated at6months after injury.Results:Compared with the control group,the number of insulin administration days,nosocomial infection,ICU mortality,good recovery rate within 6 months of the intensive group decreased significantly(<0.05);the hypoglycemia incidence,mortality rate within 6months increased significantly (<0.05).Conclusion:Intensive insulin treatment is more effective in reducing mortality and infection rates than conventional method.However,it is more likely to cause hypoglycemia and shows no advantage in improving the long-term neurological function compared with normal treatment.

severe traumatic craniocerebral injury;stress hyperglycemia;intensive insulin therapy

R741;R741.05;R651.1+5

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.01.007

第四军医大学西京医院神经外科西安710032

国家自然科学基金青年科学基金（No.81101710）

2014-08-27

费舟huxuean_3307@163.com