颈内动脉中重度狭窄支架置入血管成形术后局部脑灌注的变化

赵小妹，刘永刚，赵静

颈内动脉中重度狭窄支架置入血管成形术后局部脑灌注的变化

赵小妹，刘永刚，赵静

目的：观察颈内动脉中重度狭窄患者行支架置入血管成形术后局部脑灌注的变化。方法：中重度颈内动脉狭窄患者40例行支架置入血管成形术，术中术后均以血管造影明确颈动脉狭窄的情况，术前及术后10 d行CT脑灌注成像，观察局部脑血流速度（rCBF）、局部脑血容积（rCBV）、平均通过时间（MTT）的变化。结果：40例患者均成功完成颈内动脉狭窄腔内支架置入血管成形术，术后7 d内患者症状和神经功能缺损体征均明显改善，颈动脉狭窄程度明显减轻。术前患侧rCBV、rCBF明显低于对侧，MTT较对侧时间长（=4.12、11.35、3.81，均＜0.05）；术后患侧rCBV、rCBF均明显高于术前，MTT低于术前（=3.32、3.79、9.30，均＜0.05）。术后无明显并发症。结论：采用支架置入血管成形术治疗颈内动脉中重度狭窄安全有效，可明显改善患者局部脑灌注。

颈内动脉狭窄；颈动脉支架置入血管成形术；CT脑灌注成像

颈内动脉狭窄是导致前循环脑卒中发作的重要原因之一，颈内支架置入血管成形术因其微创、安全、有效、术后恢复快等优势成为治疗颈内动脉狭窄的有效方法[1-3]。但其术后脑灌注变化方面的研究较少。CT灌注成像可反映脑血流动力学信息，预测可以存活的脑组织，在脑缺血早期即可反映梗死灶和缺血性半暗带[4]。本研究对我院收治的颈内动脉中重度狭窄患者40例行支架置入血管成形术治疗，并观察其术后局部脑灌注的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2013年4月至2014年3月收治的颈内动脉狭窄患者40例，男28例，女12例；年龄50～82岁，平均（66.1±3.7）岁；所有患者均经颈部血管造影检查或MRA检查确诊，符合颈内动脉狭窄的诊断标准[5]。临床主要表现为反复短暂性脑缺血发作、头晕头痛，有黑朦史或阵发性肢体无力、麻木等脑缺血发作病史。根据颈部血管彩色超声检查结果（彩色超声仪：德国西门子公司Acuson S2000），患者血管狭窄程度均＞50%，狭窄50%～69%者10例，70%～90%者18例，＞91%者12例，均为中重度狭窄（狭窄分度标准参考文献[6]）；狭窄长度为0.7～2.5 cm。单侧病变35例，双侧病变5例；狭窄位于颈内动脉起始段30例，颈总动脉8例，颈内动脉近段9例（含颈动脉双侧病变者）；有原发性高血压病史28例，糖尿病史15例，高脂血症30例，既往脑梗死病史者 25例。入选本研究的患者均排除颅内血管闭塞、脑出血、大动脉炎活动期及因自身体质差不能耐受支架置入者，且排除重要脏器损伤及免疫系统疾病者。

1.2 方法

术前患者均签署手术及支架置入知情同意书，并完善血尿常规、抗体3项、心电图等相关术前检查。术前3～5 d口服阿司匹林肠溶片（拜耳先灵制药有限公司，批准文号：注册证号H20130339，100mg/片）300mg，1次/d；氯吡格雷（杭州赛诺菲民生制药有限公司，批准文号：国药准字H20056410，75 mg/片）口服，75mg/次，1次/d；控制血压、血糖。

患者术前均进行CT脑灌注成像检查（CT扫描机：美国GE公司，64排）：经肘静脉推注50mL碘海醇，4mL/s，连续动态扫描，图像以2层/s的速度重建，然后将动态图像上传工作站处理。采用定义CT值的方法排除脑脊液的影响，输入动脉为大脑中动脉，输出静脉为上矢状窦，感兴趣区避开血管定位在基底核层面，在矢状窦局部划定感兴趣区，分析收集所有动态图像上的感兴趣区，得到上矢状窦的时间-密度曲线和最大强化值。以上矢状窦最大强化值的10%～12%作为阈值，对血管进行定义。为减少图像噪音对图像进行处理，得出局部脑血流速度（regional cerebralblood flow，rCBF）、局部脑血容积（regional cerebral blood volume，rCBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT），用来衡量患者脑组织血液循环动力学情况。

腔内支架置入血管成形术（数字减影血管造影：美国GE公司GE3100型）：患者采用局麻或全麻，术中密切监测患者生命体征，根据患者心率及血压变化，给予多巴胺、阿托品等相应处理，采用Seldinger改良技术穿刺股动脉，留置8F动脉鞘，全身肝素化（肝素量2～3mg/kg，先给予2/3用量，每间隔1 h追加半量），造影明确颈动脉狭窄的部位、长度和同侧脑血流侧支循环情况，然后经导丝的引导将动脉鞘送至颈总动脉近分叉处，应用脑保护装置，置于病变远端合适位置，在路图导引下沿脑保护装置导丝将球囊送至颈内动脉狭窄段，完全覆盖后扩张，并撤出球囊，在路图下送入自膨式支架，对位准确后释放支架，即刻造影复查，观察支架位置和颈内动脉狭窄改善情况，支架成形满意，残留狭窄＜30%，则撤出保护装置。

术后保留动脉鞘，密切监测患者神经系统和生命体征变化，卧床24 h，拔除动脉鞘后局部压迫止血，弹力绷带加压包扎，眼袋压迫6 h，右下肢制动12 h。规范给予抗血小板聚集、降脂等药物，控制血压。如：低分子肝素抗凝3～5 d，口服肠溶阿司匹林（200mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）等抗血小板聚集（3～12个月）。术后10 d安排患者复查CT脑灌注成像检查。

1.3 观察项目

观察患者颈动脉狭窄改善情况；记录、比较术前及术后10 d患者rCBF、rCBV、MTT的变化；随访1年，观察并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 术后造影结果

40例患者均成功完成颈内动脉狭窄腔内支架置入血管成形术，脑保护装置的保护伞释放和回收均较顺利，血管无痉挛。术后7 d内患者症状和神经功能缺损体征均明显改善。术后即刻造影复查结果显示：患者颈动脉狭窄程度明显减轻，支架内和远端血管管壁光整，管径基本恢复正常，支架内血流通畅，见图1。其中残余狭窄＜10%者13例（32.5%），狭窄10%～20%者20例（50.0%），21%～30%者7例（17.5%）。

2.2 CT脑灌注成像结果

术前颈内动脉狭窄患侧rCBV、rCBF明显低于对侧，MTT较对侧时间长（= 4.12、11.35、3.81，均＜0.05），见表1 ；术后患侧rCBV、rCBF均明显高于术前，MTT低于术前，差异均有统计学意义（=3.32、3.79、9.30，均＜0.05）；术后患侧与对侧rCBV、rCBF、MTT差异无统计学意义（=1.55、0.10、0.62，均＞0.05），见表1 。

表1 颈内动脉狭窄患者支架置入血管成形术后局部脑灌注变化（±s）

注：与对侧比较，①<0.05；与患侧术前比较，②<0.05

rCBV/(mL/g) rCBF/(mL/min) MTT/s组别例数 患侧 对侧 患侧 对侧 患侧 对侧术前 40 18.35±4.26① 22.54±5.21 406.93±123.41① 519.48±167.65 6.23±1.54① 3.51±0.84术后 40 21.48±4.16② 22.14±5.23 510.13±120.43② 513.01±127.14 3.74±0.75② 3.45±0.71

2.3 术后并发症

术后3例患者出现心动过缓，给予阿托品等处理后恢复正常。血压下降（收缩压50～60 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）者18例，经多巴胺、间羟胺处理后恢复。局部不适10例，经心理护理及对症处理后消失。未发生支架移位、血管壁破裂、动脉破裂、支架内急性血栓形成、远端血管栓塞及支架感染等情况。直至随访结束未发生颈动脉再狭窄，无缺血性脑卒中。

3 讨论

颈动脉支架置入血管成形术是在造影证实颈动脉狭窄情况后送入球囊导管，在病变处扩张行腔内血管成形术，然后放置支架，成功后再次复查血管造影，直观地了解血管狭窄恢复情况[7]。颈内支架置入术具备微创、安全有效、术后恢复快等优势，是有效治疗颈内动脉中重度狭窄的术式[8-10]。

本研究中，40例颈内动脉中重度狭窄患者，经支架置入血管成形术后，明显改善患者脑灌注。术中脑保护装置的保护伞释放和回收均较顺利，术后7 d内患者症状和神经功能缺损体征均明显改善。术后即刻造影结果也显示：患者颈动脉狭窄程度明显减轻，支架内和远端血管管壁光整，管径基本恢复正常，支架内血流通畅，残余狭窄＜10%者可高达32.5%，狭窄10%～20%者占50.0%。说明支架置入血管成形术可使狭窄脑血流动力学得到改善。

动态CT灌注是指在静脉注射对比增强剂的同时对选定的层面进行连续多次扫描，获得该层面内每个像素的时间-密度曲线，并利用数学模型计算rCBF、rCBV、MTT、峰值时间和表面通透性图等参数，通过伪彩处理得到组织灌注参数图，用以显示并定量评估组织器官血液动力学变化的一种功能成像方法。有利于急性脑梗死超早期的治疗决策及早期预后的评估，对颈内动脉系统短暂性脑缺血发作患者血管状况及血流动力学进行有效评价[11,12]。rCBV为单位体积脑组织内血管内的血液容积总量；rCBF为单位时间内流经单位体积脑组织区的血液容量，即脑组织灌注量；MTT的增加意味着脑循环减慢。本研究结果也显示：术前颈内动脉狭窄患侧rCBV、rCBF明显低于对侧，MTT较对侧时间长，术后患侧rCBV、rCBF均明显高于术前，MTT也低于术前（＜0.05）。

本研究中术后3例患者出现心动过缓，18例患者出现血压下降，对症处理后恢复。低血压、心律失常的出现可能与刺激颈动脉窦的压力感受器，兴奋迷走神经有关，一般无须处理，在患者深呼吸增加腹压后可恢复正常。许丽华等[13]研究显示，预测颈动脉支架置入血管成形术后是否发生低血压的因素包括斑块性质、狭窄位置距颈动脉球部的远近，且对侧颈动脉狭窄或闭塞是术后低血压的独立危险因素。这种低血压由于低灌注引起神经系统的功能缺损，具有一定的危险性，多数低血压可通过药物治疗缓解，低血压的发生可以通过其临床和影像特点预防。研究显示：积极术前准备、规范术中操作，术后正规治疗可有效预防好控制围手术期并发症[14]。

综上所述，采用支架置入血管成形术治疗颈内动脉中重度狭窄安全有效，可明显改善患者脑灌注。

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（本文编辑：雷琪）

Objective:To analysis the changes of regional cerebral hemodynamics after internal carotid artery stenting in patients with moderate/severe internal carotid artery stenosis.Methods:Forty patients with moderately/severe internal carotid artery stenosis were treated with carotid artery stenting angioplasty.Intraoperative and postoperative angiography were performed.CT perfusion imaging were performed preoperative and 10 days after operation.regional cerebral blood flow (rCBF),regional cerebral blood volume (rCBV)and mean transit time (MTT)were analyzed.Results:Within 7 days after operation,neurological signs and symptoms of all patients were significantly improved and the degree of carotid stenosis was significantly reduced.The rCBV and rCBF of ipsilateral artery were lower and MTT was longer than those of contralateral artery(=4.12,11.35,3.81,<0.05)preoperative.Compared with those of preoperation,the rCBV and rCBF of ipsilateral artery were significantly increased and MTT was significantly decreased after operation (t=3.32,3.79,9.30,<0.05).There were no significant complications.Conclusion:Internal carotid artery stenting is effective and safe to treat moderately/severe internal carotid artery stenosis and the cerebral perfusion of patients were significantly improved.

carotid stenosis;internal carotid artery stenting;CT perfusion imaging

R741;R741.05

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.01.006

保定市第一中心医院神经内一科河北保定071000

2014-09-26

赵小妹zhaoxiaomeibd@163.com