小细胞肺癌放化疗后诱发急性淋巴细胞白血病1例

刘秋莲 汤志谋 付春凤 万 勇 刘 梦 张水生

小细胞肺癌(SCLC)占所有肺癌的13% ～25%，临床上因其进展迅速、早期播散、对放化疗敏感等独特的生物学行为，30年前就将其与非小细胞肺癌(NSCLC)相区分［1］。急性淋巴细胞白血病(ALL)是一种原始及幼稚淋巴细胞在造血组织异常增殖并浸润各组织脏器的造血系统克隆性疾病。临床上起病多急骤，有发热、中至重度贫血、皮肤黏膜及内脏出血等表现［2］。小细胞肺癌放、化疗后诱发急性白血病的病例罕有报道，现将我院收治的1例小细胞肺癌放、化疗后诱发急性淋巴细胞白血病病例报告如下。

1 病例报告

患者，男性，52岁，因咳嗽、咳痰及痰中带血1个月于2013年11月4日入院。全身浅表淋巴结未触及肿大，肝脾未触及。胸部CT平扫+增强:两肺纹理清晰，右肺门影增大，局部见一大小约2.0 cm×4.0 cm×6.0 cm不规则形软组织密度肿块影，增强扫描呈轻度强化，病灶匍匐生长伸入肺门血管之间，提示右肺门占位，肺癌可能。气管镜提示右中叶支气管新生物，活检诊断“右肺”肺小细胞癌。免疫组化标记肿瘤细胞ck(+/-)，syn(+)，CD56(+)，cgA(-)，NSE(-)。血常规示 WBC 4.2 ×109/L，HGB 133 g/L，PLT 135 ×109/L，生化检查各项指标均在正常范围内。于2013年11月9日、2013年11月30日、2013年12月26日、2014年1月21日先后采用EP方案化疗(顺铂30 mg，D1～D4;VP-16，100 mg，D1～5)4个周期。第4次化疗后复查血常规白细胞正常，一般情况可，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。2014年2月17日第5次入院，于2月24日给予局部放疗:50 GY/25 Fx，继续同步完成EP方案2周期化疗。血常规示WBC 3.4 ×109/L，RBC 3.64 ×1012/L，PLT 112 ×109/L，HGB 112 g/L。放化疗后，一般情况可，查体同前。骨扫描提示右肩关节放射性浓聚灶，性质待定，骨转移待除外。右肩关节MRI提示未见异常。脑MRI增强扫描提示未见异常。临床评估:CR。2014年6月9日行全脑预防放疗:DT:30 GY/15 Fx。之后，监测血常规等，未发现异常。2015年6月14日因发热1周入院。体温38～39℃，无咳嗽，感乏力，活动后气促。浅表淋巴结未触及肿大。血常规示 WBC 53.8×109/L，N18%，RBC 2.37×1012/L，PLT 31×109/L，HGB 65 g/L。2015年6月14日生化检查:白蛋白 32.9 g/L、直接胆红素 9.8 μmol/L、谷丙转氨酶 51 IU/L、谷草转氨酶54 IU/L、谷氨酰转移酶126 IU/L、碱性磷酸酶146 IU/L、胆碱酯酶 4452 IU/L、尿素氮 9.16 mmol/L、尿酸 796 μmol/L、β2-微球蛋白7.83 mg/L、其它生化指标均为正常。骨髓片示:骨髓增生极度活跃，粒系占2.00%，红系占1.25%。淋巴系统占96.75%。原始+幼稚淋巴细胞占93.50%，该类细胞大小不一，外形较规则，核型以圆形、椭圆形为主，少数可见胞核有凹陷、切迹或裂痕，核染色质颗粒状，多数可见1～2个较明显核仁，胞浆染成深兰色或淡兰色、无颗粒，成熟淋巴细胞少见。涂抹细胞易见。粒、红二系高度受抑，粒系各阶段缺乏或比例明显下降，有核红少见，成熟RBC大小较一致。全片约检见3个巨核细胞。血小板少见。组化染色，POX:100%(-)、对照(+)。诊断:急性淋巴细胞白血病。

2 讨论

小细胞肺癌(SCLC)临床上表现为肺门肿块和纵膈淋巴结转移引起的咳嗽和呼吸困难，常伴有转移症状、体质下降、乏力、骨痛和神经系统症状。SCLC特有分期为局限期和广泛期。局限期的定义为病灶局限于一侧胸腔，并且能够被一个放疗野涵盖，包括对侧纵膈和同侧锁骨上淋巴结转移。广泛期的定义为超出一侧胸腔，其中可能包括恶性胸膜浸润或心包浸润或血源性转移，包括对侧肺门和锁骨上转移。全部SCLC都需要化疗，最常用的初治方案是EP方案(足叶乙甙+顺铂)。EP+胸部放疗是局限期SCLC的标准治疗［3］。本例患者初诊时有咳嗽、咳痰及痰中带血临床症状，胸部CT平扫+增强与右中叶纤支镜活检诊断小细胞肺癌。2013年11月至2015年6月共计在我院入住11次，前6次化疗方法均为EP方案，第5、6次且给进行局部放疗，DT:50 GY/25 Fx。第7次入院给予扶正免疫支持治疗和全脑预防放疗，DT:30 GY/15 Fx。第8、9、10次入院均为复查及扶正免疫支持治疗。最后一次入院，WBC 53.8×109/L异常升高，行骨髓穿刺，骨髓报告诊断急性淋巴细胞白血病，确诊急性淋巴细胞白血病后患者家属放弃治疗自动出院。从诊治全过程分析本病例可以诊断为小细胞肺癌放化疗后诱发急性淋巴细胞白血病。

本例小细胞肺癌患者共进行6次EP方案化疗及2次放疗，放化疗结束后1年发生急性淋巴细胞白血病。小细胞肺癌放化疗后诱发急性淋巴细胞白血病可能与下列因素有关:①化疗:1990年，国际抗癌研究中心(IARC)颁布的化学致癌物评定专刊中，对人致癌的第1类致癌物中有一半为药物，其中抗癌药物占主要地位［4］。Felix等报道依托泊苷可与DNA，拓扑异构酶Ⅱ形成三联体，阻断该酶的连接活性，使DNA链断裂，引起基因重排［5］，从而引发白血病。也有报道认为给药方式、给药剂量、给药周期等［6］均会影响治疗相关性白血病的发病风险。②放疗:恶性肿瘤术后放疗也是引起继发性白血病的常见原因，多数学者认为其发生率与放疗剂量有相关性。可能与放疗引起造血干细胞DNA碱基脱落、转换、颠换产生移码突变或点突变，DNA链断裂，产生基因突变和染色体畸变，使白血病发生率增加［7］。因此小细胞肺癌患者在放化疗期与结束后，应加强监测。患者有低热和白细胞异常，排除感染和复发因素后，应及时行骨髓穿刺，从而达到早期知晓白血病的发生，争取较好的化疗效果。临床上对小细胞肺癌患者在保证放、化疗效果的同时也应拉长放、化疗间隔时间，减少放、化疗剂量从而避免白血病的发生。

［1］罗斗强，吴 宁.小细胞肺癌的影像学检查〔J〕.中国医刊，2008，43(12):18-20.

［2］许文荣，王建中.临床血液学检验〔M〕.北京:人民卫生出版社，2014:260-264.

［3］张 力.2010年第1版NCCN临床肿瘤治疗指南小细胞肺癌部分解读〔J〕.国际呼吸杂志，2010，30(22):1355-1357.

［4］唐由君，殷 静.急性白血病与第二原发癌〔J〕.北京中医，2006，25(6):328-330.

［5］Felix CA，Hosler MR，Winick NJ，et al.ALL-1 gene rearrangements in DNA Topoisonerase Ⅱ inhibitor-related leukemia in children〔J〕.Blood，1995，85(11):3250.

［6］Kollmannsberger C，Beyer J，Droz JP，et al.Secondary leukemia following High cumulative doses of etoposide in patients treated for advanced Germ cell tumors〔J〕.J Clin Oncol，1998，16(10):3386-3391.

［7］刘晓隗，董 兵，刘 学，等.非同期多发原发性肺癌放化疗后诱发白血病1 例〔J〕.肿瘤防治研究，2014，41(3):287-288.