乳房和乳房外Paget病免疫组化研究进展

廖艳艳，张士发

Paget病（Paget's disease，PD）是 一 种 较 少见的皮肤恶性肿瘤，由英国外科物理学家James Paget于1874年首次报道。其特征是皮损呈湿疹样变，组织病理可见Paget细胞（PC）。发生于乳头及乳晕部的PD称为乳房Paget病（mammary Paget's disease，MPD），其他部位的称为乳房外Paget病（extramammary Paget's disease，EPD），其组织学来源一直有争议。本文复习了某些免疫表型在PD中的表达情况，以分析其意义及该病的组织来源。

1 角蛋白（keratin，CK）

CK至少包括20多种亚型，分为Ⅰ型和Ⅱ型细胞CK。它们在几乎所有正常表皮、汗腺、毛囊、皮脂腺上皮等均有表达。腺上皮表达Ⅰ型CK（CK7、CK8、CK18-20），鳞状上皮主要表达Ⅱ型CK（CK1、CK5/CK6、CK14），不同的上皮组织在生长分化的不同阶段都表达不同的CK亚型。

PD只在瘤细胞膜上表达CK，而鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）和皮炎则仅在角质形成细胞胞质内表达，推测MPD、EPD可能来源于腺癌上皮[1]。CK7是腺癌及上皮细胞癌的特异性标志物，所有的MPD和EPD均完全表达CK7[2]。约94%的MPD患者并发乳房恶性肿瘤，其中75%为浸润性乳腺癌[3]，故认为MPD是乳腺原位腺癌的表皮转移。在EPD的诊断及鉴别诊断中，CK7能较好地识别单个PC，尤其小灶状浸润时具有一定诊断价值。CK7是PC的敏感指标之一，其敏感性可高达100%。但SCC中CK7表达率也很高，故认为不能用CK7鉴别MPD和SCC[4]。

当EPD出现CK20阳性时，临床应仔细检查直肠肛门及邻近内脏器官有无恶性肿瘤或浸润性癌，来预测导致EPD的其他相关癌症的风险性[5]，但不能以CK20来区分MPD和EPD。

大汗腺癌、EPD和大汗腺痣中均表达CK7，但不表达CK20。除EPD并发大汗腺癌以外，其他患者均表达CK5和CK14，故认为大汗腺癌、并发潜在大汗腺癌分化的EPD及大汗腺痣虽然均来源于顶泌汗腺，但是他们之间还是有区别[6]。除了CK7，CK19也是EPD的一个有用的肿瘤标志物[7]。

2 黏蛋白（mucoprotein，MUC）基因家族

MUC是上皮细胞产生的高分子质量糖蛋白，根据功能分为跨膜型黏蛋白和分泌型黏蛋白。MUC1是最早发现的黏蛋白，属于跨模型黏蛋白，它对正常的上皮起润滑和保护作用，同时还介导信号转导、细胞黏附、免疫活化和抑制等。MUC1几乎普遍表达于所有的PC中，可以用于筛选和确定表皮内PC的存在，MUC1比作为PC通用上皮标志物的CK7要好。MUC1和CK7两者均出现在单一导管结构中（如小汗腺管、大汗腺管和Bartholin腺），提示单一导管可能代表了EPD各种亚型的起源[8]。

MUC 2属于分泌型黏蛋白，与直肠癌有关的肛周PD表达MUC 2。因伴有肠癌的肛周PC表达MUC 2[9]，肛周PD的MUC2独特表达表明其起源于结直肠黏膜，因此在预知PD结肠来源方面MUC2似乎比CK20更特异。MUC5AC与MUC2的结构相似，在大部分EMPD表达，肛门生殖器部位的表皮内EMPD可能起源于肛门或其他的未定型腺体的易位MUC5AC（+）的细胞。而其他黏蛋白在MPD与EPD中的表达的研究尚未有单独的报道。

3 相关癌基因、原癌基因蛋白

磷酸化活化转录因子2(phosphorylated activating transcription factor-2，p-ATF2)和磷酸化细胞信号传导与转录活化因子3（signal transducer and activator of transcription-3，p-STAT3）是近年研究较多的两个癌基因，是一种细胞转录调节因子，在多种肿瘤的发生中起一定的作用。在乳腺癌等肿瘤中都有异常表达，二者在EPD肿瘤形成机制中可能起一定的作用，且呈显著正相关，提示在EPD的发病过程中可能有它们共有的细胞信号通路被激活[10,11]。PD表皮内所有PC及浸润到真皮内的肿瘤细胞胞核均表达p-STAT3，而癌基因磷酸化蛋白激酶B(phosphorylated protein kinase B，p-Akt)则表达于细胞质，但它们在MPD和EPD中的表达无明显差异，因此认为这两种基因与PD的发病部位无关[12]。

表皮生长因子受体2（epidermal growth factor receptor-2，HER-2）即原癌基因C-erbB-2的表达产物，主要表达于细胞膜及部分胞质。有学者发现61%的EPD表达HER-2，其表达强弱与其侵袭性无关，但强表达提示患者可能伴有淋巴结转移[13]。HER-2结合CK有助于区分PD的发生部位及来源[1]。但目前关于单纯利用HER-2区别PD的发生部位及来源的研究较少，可能结合其他免疫表型的鉴别意义更大。

4 巨囊性病的液状蛋白15(gross cystic disease fluid protein-15，GCDFP-15)

GCDFP-15来自于巨囊性病液体蛋白GCDFP家族，是乳腺囊肿液中的一种较大的组成蛋白，可在所有的大汗腺、泌乳腺、耵聍腺和涎腺，鼻和支气管中的许多浆液性细胞以及腮腺与喉的少数腺体中表达，胎儿的气管和支气管的腺泡细胞也可表达，是大汗腺上皮的特异性组织标志物[14]，在MPD和EPD中的表达率不高，但在MPD和EPD的诊断及分型中有重要价值，可显示大汗腺型的PD。例如EPD中，表达GCDFP-15的PC可能来源于顶浆分泌性腺体，GCDFP-15阴性表达的则可能来源于胃肠道等实质脏器者。GCDFP-15在原位性PC内表达阳性，而在侵袭性的PC中主要为阴性[15]。但是GCDFP-15表达阴性是否真正意味着存在内脏肿瘤的可能，需要深入研究加以证实。

5 相关性激素受体及前列腺特异性抗原（prostate speci fi c antigen，PSA）

性激素主要包括雄激素（AR）、雌激素（ER）、孕激素（PR）等，这三者皆属于甾体类激素，其通过相应的受体结合发挥生物活性。顶泌汗腺是性激素的靶器官，正常的顶泌汗腺表达AR，不表达ER、PR[16]。因此，多数文献认为AR表达阳性和ER、PR表达阴性是顶泌汗腺细胞（良性和恶性）有别于其他乳腺病变的特征性免疫表型。

MPD可能与ER、PR表达阴性的原位导管癌有关，而与ER、PR表达阴性的侵袭性的导管癌无关[17]。AR 在原发性EPD患者中的表达率为63%[16]，这一结果支持了原发性EPD可能来源于顶泌汗腺的推测。

PSA在EPD皮损中的表达率为56.5%，主要表达于细胞质，Pearson相关分析发现男性EPD皮损中有PSA和AR的异常高表达，且两者具有明显的相关性[18]。提示在男性EPD皮损中，PSA和AR的异常高表达也受雄激素的调控，推测男性EPD的PC来源可能与前列腺导管上皮细胞来源有关，但具体机制还有待今后进一步研究证实。女性EPD患者标本PSA表达均阴性，其PC的来源则可能与其他腺细胞来源有关。Petcu等[19]报道1例EPD，尽管从细胞形态上不完全具备前列腺癌细胞的特殊表现，但免疫组化检测PSA阳性可以证明其来源于前列腺癌。

6 细胞周期调节因子

细胞周期调控异常是细胞癌变的重要机制之一。P16为一种细胞周期蛋白依赖性抑制因子，能特异性地抑制cyclin/CDK4（CDK6）的磷酸化激酶活性，阻止细胞从G期进入S期。细胞周期素D依赖性激酶4（CDK4）是细胞周期蛋白依赖性蛋白激酶（CDKs）家族成员之一，是细胞周期G1期的正调控因子。

P16和CDK4是2种细胞周期调节因子，有报道EPD的P16的阳性率为29.4%，主要表达于细胞核和细胞质，正常皮肤组织表达均阴性[20]。CDK4的阳性率为67.6%，主要表达于细胞核，正常皮肤组织中仅有30%弱表达。提示二者可能参与了EPD中细胞增生与调控的发病过程，且CDK4与EPD的淋巴转移有关。因此，P16和CDK4可以作为早期诊断、恶性程度判断、转移潜能判断及预后评估等重要指标的依据之一。

7 乳腺癌分化肿瘤抗原（NY-BR-1）

NY-BR-1在MPD和EPD中阳性率为75%～80%，接近原位癌（79%），但高于浸润性乳腺癌（61%）。与其他的分化型肿瘤标志物相比，NY-BR-1在低分化乳腺癌和转移性乳腺癌（包括淋巴结和远期转移）的表达率低。其表达意义有待进一步探讨。

此外，还有其他一些正在研究的免疫标志物，如骨桥蛋白、CD44v6（细胞黏附分子）、E钙黏蛋白、唾液酸糖蛋白等，以及我们尚未发现的免疫标志物，这些免疫标志物的结构、功能、作用机制以及对MPD和EPD的病因及其发病机制的意义，有待于进行深入的研究。

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