女性围绝经期健康大讲堂（之三十二）

◆文 颜嘉楣

女性更年期常见病之八——尿失禁

有些女性在咳嗽、打喷嚏或大笑时，小便会不自主地流出，这就是医学上所说的尿失禁，是女性常见病之一，多发于40 岁以上的女性，往往在更年期以后才出现，发病率有随年龄增加而增多的趋势。一项针对4000 多名更年期女性进行的调查显示，半数被调查者患有不同程度的尿失禁，可见其发病率之高。

女性更年期尿失禁多为压力性和紧迫性

尿失禁定义是由膀胱括约肌损伤或神经功能障碍等原因导致丧失排尿自控能力而引起的间断或持续性不自主漏尿现象。尿失禁按照症状可分为充溢性尿失禁、无阻力性尿失禁、反射性尿失禁、紧迫性尿失禁及压力性尿失禁5 类。

人体内尿液的产生是持续不断的，尿液通过输尿管时储存在膀胱内，正常情况下，人们可以通过大脑控制小便，从而避免一有尿意就需要立即排出。在尿道周围有一组叫尿道括约肌的肌肉，它们像橡皮筋一样包围着尿道，大脑可以控制这组肌肉，如果肌肉收缩，尿道就关闭，肌肉放松时，尿道就开放。当膀胱内尿液达到一定量时，产生的压力使人们有了尿意，此时如果不想小便，可以自己控制并增加尿道括约肌的收缩力，但是尿道括约肌的力量是有限的，随着尿液的增多，膀胱内的尿液就会冲开关闭着的尿道流出体外。此外，骨盆底部肌肉的紧张程度、尿道的长度、体内雌激素的高低、膀胱本身情况等因素在排尿方面都起一定的作用。更年期女性体内雌激素水平降低，会造成尿道括约肌的松弛、收缩力不足，再加上骨盆底部肌肉也开始松弛，女性生育时可能造成尿道括约肌的损伤，以及女性尿道本身就较短等因素，尿道压力就会大大减小。此时，如果存在腹压增加的情况，如咳嗽、打喷嚏、负重、哭、笑等，就会使膀胱内的压力大于尿道压力，这样患者即使没有尿意，小便也会不由自主地流出。因此，更年期的女性易患尿失禁，并以压力性尿失禁和紧迫性尿失禁两种为多见。

压力性和紧迫性尿失禁的病因

压力性尿失禁（SUI）的定义为由于各种原因引起盆底肌肉筋膜组织松弛，膀胱和尿道解剖位置改变及尿道阻力降低导致腹压突然增加时排尿失去控制，不自觉地尿液漏出。主要发病原因是分娩时损伤了骨盆底部组织，而且往往不易完全恢复，最后导致尿道松弛、膀胱颈功能不全而尿失禁。其发生的病理解剖基础是各种原因造成的盆底支持结构的损伤、缺陷与功能障碍。压力性尿失禁尿动力学检测无逼尿肌收缩，漏尿是膀胱内压高于最大尿道压的结果。依据压力性尿失禁的程度可分轻、中、重度：轻度为仅发生在咳嗽和打喷嚏时；中度为发生在日常活动中（如行走或突然由坐位站立时）；重度为站立位时即发生尿失禁。引起压力性尿失禁的病因主要有损伤、功能性疾患、压迫盆腔肿物致腹压增高，膀胱颈位置降低，引发尿失禁。

损伤 一是分娩损伤，难产或第二产程延长、产钳操作等，造成盆底损伤。二是阴道、尿道曾施手术，伤及尿道周围组织，缩短尿道生理长度，改变尿道后角。三是其他原因引起会阴及尿道损伤，导致排尿功能疾患。

功能性疾患 一是性激素减退，致使盆底组织松弛薄弱。更年期女性由于雌激素水平降低，会出现盆底肌肉组织萎缩、尿道黏膜变薄、血液充盈不足以及神经功能障碍。据文献报道，女性生殖道、泌尿道、盆底结缔组织中均有大量的雌激素受体，雌激素水平降低将使盆底组织张力下降，尿道收缩力下降，盆腔脏器正常位置发生改变。同时，女性尿道很短，通常只有3 ～5 厘米，无生理弯曲形成的阻力，尿道外括约肌又很薄弱，不能完全控制膀胱尿道溢出，需有尿道黏膜皱襞的辅助作用才能防止压力性尿失禁。在女性尿道和膀胱颈口黏膜上皮组织中有很多雌激素靶细胞，青、中年时期在体内较高雌激素水平的作用下，这些黏膜上皮组织细胞增殖、增高形成黏膜皱襞，可有效协助阻止膀胱尿溢出。女性进入更年期后，卵巢合成雌激素的功能大幅度降低，尿道及膀胱颈黏膜萎缩、皱襞消失，无法起到应有的作用，因而形成压力性尿失禁。因病切除双侧卵巢的青年女性，也会因为雌激素水平过低而造成压力性尿失禁。

二是骨盆底部肌群松弛所致尿失禁。盆底肌群的张力是协助尿道括约肌控制膀胱尿溢出的另一重要辅助力量。由于营养状况、疾病所致体质衰弱或平时缺乏锻炼致盆底组织薄弱，或因生育期分娩次数多、难产、会阴裂伤愈合不良、身体过于消瘦等因素，造成盆底肌肉张力骤降，这些都会造成中老年女性发生压力性尿失禁。

三是尿道口处女膜伞增厚造成的尿失禁。有些女性尿道外口周围残留先天性瓣膜，临床上称之为处女膜伞。青少年时期此膜很薄，易为压力较大的尿流冲开，尿道和膀胱内不会发生残余尿滞留。由于女性尿道很短而且比较平直，防止致病微生物上行感染的保护屏障作用很差，而尿道外口又容易滋生多种致病菌，阴道和肛门毗邻，厕纸的污染、青春发育期以后月经污染及婚后性生活污染，都可造成尿道口处女膜伞逐渐发生慢性炎症增厚，成为排尽尿液的障碍，使残余尿液滞留，造成尿道炎和膀胱炎，引起压力性尿失禁。

四是子宫下垂引起的压力性尿失禁。此种情况的患者绝大多数有多次分娩或难产、分娩时会阴切开愈合不良病史，为站立工作和重体力劳动者，具有尿失禁和排尿不尽感同时存在的症状特点，或有慢性膀胱炎久治不愈的病史。

五是尿道内口慢性炎症纤维化所致尿失禁。这类患者几乎都有久治不愈的慢性尿道炎和膀胱炎病史，以致尿道内口周围结缔组织增生、变硬、收缩造成内腔狭窄，妨碍膀胱尿排尽，同时存在的炎症水肿使尿道内口更加狭窄，逐渐增多的残余尿和加重的炎症刺激引起尿失禁。

此外，压迫盆腔肿物致腹压增高，膀胱颈位置降低，习惯性便秘、下尿路梗阻、慢性呼吸系统疾病、脊髓病变、帕金森病等疾病也可引发不同程度的尿失禁。

紧迫性尿失禁是由膀胱逼尿肌无法抑制的收缩引起，它的发生与膀胱内尿量的多少没有关系，不受意识控制，往往在患者准备排尿前已将尿液排出。发病率仅次于压力性尿失禁，约占女性的1/3。其主要表现是一有尿意就需立即解小便，小便次数较多且不受大脑控制，常在到达厕所以前小便已排出，有时膀胱内没有尿液，但仍想小便。紧迫性尿失禁根据症状可分轻度和重度两类。

临床上有60%以上的尿失禁患者症状上兼有压力性与紧迫性两种尿失禁。

压力性和紧迫性尿失禁的治疗

尿失禁严重影响患者生活质量，困扰众多女性，影响正常工作、生活、社会交往，同时涉及妇科与泌尿外科的疾病，容易引起外阴湿疹、皮炎等并发症，应引起重视，一旦确诊为尿失禁，就要进行积极治疗。

诊疗中，医生应仔细检查患者的体格，详细地询问病史。脊柱、盆底神经检查正常有助于排除神经源性膀胱及尿道功能异常造成尿失禁；尿液常规检查和尿培养结果可排除因感染原因引发尿频、尿急和尿失禁。患者的排尿日记、症状问卷和尿垫试验不仅能够对尿失禁的诊断有帮助，而且对于术后疗效的判定也是可靠的评估方法。

压力性尿失禁的治疗 一是体育锻炼。女性进入更年期以后，可在医生的指导下坚持体育活动，增强体质，防止疾病的发生和发展。同时还要加强盆底肌肉及尿道括约肌的锻炼，每天进行提肛收缩及放松运动，约有2/3 的病人症状可以改善。二是药物治疗。主要采用增加尿道内压力的药物如：麻黄碱、丙眯嗪等，以及加强尿道关闭度的药物如：雌激素类药物（如意泰丽）。三是手术治疗。国际排尿控制协会（ICS）规定，压力性尿失禁是由腹压增加引起的，无任何来自逼尿肌压力方面的影响。而紧迫性尿失禁是由于不受意识控制的逼尿肌收缩引起。压力性尿失禁最易与紧迫性尿失禁混淆，而诊断上的失误将直接影响手术成功率，因此需仔细区分。

紧迫性尿失禁的治疗 一般采取保守治疗。一是抗炎治疗。如病人同时患有尿失禁和尿路感染，应首先选用抗菌药进行治疗。二是应用雌激素（意泰丽）。对感觉紧迫症状有显著疗效。三是抑制膀胱收缩的药物。如阿托品、普鲁苯辛等。四是功能性电刺激疗法。有效率可达91%以上。四是中医治疗。

功能性尿失禁的康复治疗

雌激素过低所致压力性尿失禁的康复治疗 体内雌激素过低所致压力性尿失禁,此种情况的防治需做到这样几点。一是继续保持有规律的性生活。更年期绝经后女性继续保持有规律的性生活，能明显延缓卵巢合成雌激素功能的生理性退变。但我国的中老年女性大多受传统观念的影响，认为老年人不该也不再需要性生活。其实现在大量研究资料证明，女性性生活可以持续至70周岁以后，能坚持这样做的人群，压力性尿失禁发生率显著下降，又可防止其他老年性疾病的发生。

二是采用雌激素替代疗法。现在，世界各国专家都积极主张应用雌激素替代疗法补充更年期女性体内雌激素不足，以防治老年性阴道炎、压力性尿失禁、高血脂、动脉粥样硬化、冠心病、骨质疏松症和骨折，并已获得显著成果。有些已经绝经的老年人使用雌激素替代疗法之初，会出现少量“月经”现象，对健康无碍，仍可继续应用，稍后多可逐渐消失。不同年龄和不同个体对雌激素的敏感性也不同，应该在专家指导下使用。既往患过子宫内膜癌、乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌的人不宜使用或慎用。此外，尿道黏膜皱襞变平或消失后，防御致病微生物上行感染的能力下降。因此，压力性尿失禁患者并发尿路感染率极高，在进行雌激素替代疗法时必须加用抗感染药物。

此外，尿失禁患者可通过饮食缓解病情，如：取白果仁7 个，每晚嚼服；鸡蛋1 个，生龙骨30 克，先将生龙骨水煎去渣，加入鸡蛋煮后，饮汤吃蛋，每日1 ～3 剂；取益智仁15 克、猪膀胱1 只，以水4 碗煎成1 碗。夜临睡时一次温服。还可在日常生活中加强自我训练，如：端坐椅上，两脚交叉着地，尽力抬起臀部，然后放松，连续10 ～20 次，每天两三回；在医生的指导下，进行生物反馈法训练，学会如何收缩直肠肛门括约肌，(收腹提肛)提肛肌锻炼，可强化骨盆底部肌力，体会出如何让尿道肌肉收缩，达到重新增强控制尿道肌肉的力量。尿失禁患者生活中需注意保持大便通畅；避免再次怀孕；已经手术治疗后的患者仍应避免太粗重及跳跃的动作等。