神经内镜手术治疗中量高血压脑出血的临床效果分析

王志强，王永胜，李书清，徐劲松，周贤文

神经内镜手术治疗中量高血压脑出血的临床效果分析

王志强，王永胜，李书清，徐劲松，周贤文

目的 分析神经内镜手术治疗中量高血压脑出血的临床效果。方法 选取2010年5月—2013年6月滨州医学院附属滨州市中心医院收治的中量高血压脑出血患者108例，根据手术方法分为神经内镜手术治疗组56例和小骨窗开颅手术组52例。术后随访3个月，评估其日常生活能力(ADL)。结果 神经内镜手术治疗组患者术后3个月死亡率为3.6%，小骨窗开颅手术治疗组为7.7%，差异无统计学意义(χ2=0.004，P>0.05)。存活患者ADL分级：神经内镜手术治疗组Ⅰ级10例，Ⅱ级20例，Ⅲ级16例，Ⅳ级6例，Ⅴ级2例；开颅手术治疗组Ⅰ级6例，Ⅱ级10例，Ⅲ级12例，Ⅳ级14例，Ⅴ级6例，神经内镜手术治疗组存活患者ADL分级优于开颅手术治疗组，差异有统计学意义(u=2.721,P=0.006)。结论 神经内镜手术治疗中量高血压脑出血安全、有效，有利于提高患者生活质量。

颅内出血,高血压性 ；神经内镜手术；小骨窗开颅手术；治疗结果

近年来，随着人们生活水平提高及不良生活习惯增多，高血压脑出血发病率不断升高，而其致死率及致残率较高，对患者生存及生活质量会产生严重威胁[1]。对于高血压脑出血的治疗，出血量较少时应用药物即可达到满意的治疗效果，而出血量>30 ml者则应进行手术治疗，以保证患者生命安全。小骨窗开颅手术是治疗中量高血压脑出血的传统方法，但其创伤大，并发症发生率高；采用神经内镜手术治疗高血压脑出血创伤较小，并发症少，且能够提高治疗效果及患者生活自理能力，在临床中的应用越来越广泛。本研究旨在探讨神经内镜手术治疗中量高血压脑出血的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年5月—2013年6月滨州医学院附属滨州市中心医院收治的中量高血压脑出血患者108例，均经颅脑CT检查确诊为中量高血压脑出血，符合第四届全国脑血管病学术会议制定的“脑血管疾病诊断要点”中高血压脑出血诊断标准；纳入标准：幕上血肿量为30～50 ml；术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≥6分；发病6 h内接受手术治疗；年龄<73岁。排除标准：术前有瞳孔散大等脑疝形成表现者；伴有心、肺、肝、肾等其他重要器官功能障碍者；颅脑CT血管造影(CTA)显示颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤或肿瘤等原因导致出血者。根据手术方法将所有患者分为神经内镜手术治疗组56例和小骨窗开颅手术组52例。神经内镜手术治疗组中男32例，女24例；平均年龄(51.3±7.2)岁；术前血肿量(48.2±8.7)ml；GCS评分(8.5±2.8)分；基底核区出血42例，外囊区出血9例，脑叶出血5例。小骨窗开颅手术治疗组中男29例，女23例；平均年龄(46.9±6.6)岁；术前血肿量 (48.8±7.8)ml；GCS评分(8.4±3.2)分；基底核区出血31例，外囊区出血17例，脑叶出血4例。两组患者性别、年龄、术前血肿量、GCS评分、出血部位间具有均衡性。

1.2 治疗方法 两组患者均采用静脉吸入复合麻醉方式。神经内镜手术治疗组患者采用德国STORZ神经内镜以及配套手术器械、电视监视系统进行手术治疗：术前头部粘贴标记物后行颅脑CT定位，选择血肿量最大层面和血肿中心距颅骨最近处作为颅骨钻孔位置，避开侧裂血管区，以钻孔处为中心做一长4～5 cm直切口，牵开皮肤组织，颅骨钻孔后扩大至直径约1.5 cm，悬吊硬脑膜以防止硬膜外血肿形成，然后“十”字形切开硬膜，电凝皮质血管，采用穿刺套管进行血肿穿刺，到达血肿层面后撤出管芯，经套管置入神经内镜，在内镜视野下清除80%～90%血肿，如遇活动性出血可采用电凝止血，术后放置软通道引流管，逐层严密缝合皮肤，术后复查颅脑CT并根据残余血肿情况在严格无菌操作下通过引流管注入尿激酶，以液化残余血肿并引流，定期复查颅脑CT并根据残余血肿量尽早拔除引流管。小骨窗开颅手术治疗组患者采用颞部“马蹄形”切口，骨窗大小为(8～10)cm×(6～8)cm，悬吊并剪开硬脑膜后经皮质造瘘达血肿腔，清除血肿，电凝活动性出血血管，关颅时缝合硬脑膜，归纳并固定骨瓣，放置硬膜外引流管，逐层关颅。两组患者术后确保收缩血压维持在130～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧饱和度维持在96%以上，根据情况采用药物控制颅内压升高，防止水电解质紊乱、肺部感染等。

1.3 观察指标 对所有患者术后进行3个月的随访观察，评估其日常生活能力(ADL)，ADL分为5级：Ⅰ级为完全恢复日常生活；Ⅱ级为部分恢复日常生活或可独立生活；Ⅲ级为需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级为卧床，但存在意识；Ⅴ级为植物生存[2]，Ⅰ～Ⅲ级为预后良好，Ⅳ～Ⅴ级及死亡患者为预后不良。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验；等级资料采用Ridit分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

神经内镜手术治疗组患者术后3个月死亡率为3.6%，小骨窗开颅手术治疗组为7.7%，差异无统计学意义(χ2=0.004，P>0.05)；两组患者死亡原因均为术后肺部感染。存活患者ADL分级：神经内镜手术治疗组Ⅰ级10例，Ⅱ级20例，Ⅲ级16例，Ⅳ级6例，Ⅴ级2例；开颅手术治疗组Ⅰ级6例，Ⅱ级10例，Ⅲ级12例，Ⅳ级14例，Ⅴ级6例，神经内镜手术治疗组存活患者ADL分级优于开颅手术治疗组，差异有统计学意义(u=2.721,P=0.006)。

3 讨论

高血压脑出血是一种常见的脑血管病，占急性脑血管疾病的20%～30%[3]，出血量>30 ml时需采用手术治疗，而由于血肿占位效应可引起颅内压升高、脑干损伤与脑疝，甚至死亡，因此手术治疗应尽可能消除血肿占位效应[4]。高血压脑出血的手术治疗方法较多，但其标准术式至今尚未达成共识[5]。小骨窗开颅手术可及时清除大部分血肿，缩短患者术后昏迷时间，促进患者术后神经功能恢复，在脑出血的治疗中应用较为广泛。而高血压脑出血患者多为中老年人，常合并心、肾等其他重要器官损伤，对创伤较大、手术时间较长的去骨瓣开颅血肿清除手术耐受能力差[6]。

微创穿刺术具有操作简单、创伤小、不受年龄限制、不会对血管及脑组织造成严重损伤等优点，适用于绝大多数中量高血压脑出血患者，且治疗效果良好，可明显提高患者术后生活质量[7]；但因其术中止血效果差，因此常需待患者稳定后才能进行手术，通常情况下需在患者发病6 h后才考虑手术，手术时间上受到限制。随着微侵袭神经外科技术的发展，神经内镜技术水平不断提高，神经内镜辅助下颅内血肿清除术逐步应用于临床，并开始受到人们重视。有研究表明，神经内镜辅助下清除颅内血肿可明显改善高血压脑出血患者预后[8-9]。神经内镜手术具有切口小、操作时间短、到达血肿窦道所需操作空间小等优点，有利于减少术中对血肿周围正常脑组织的牵拉损伤。此外，神经内镜还能够在脑组织深部清晰成像，使术者更好地观察血肿清除情况及有无活动性出血并及时进行电凝止血，弥补了微创穿刺术在操作中不能止血的缺陷。有研究表明，全身麻醉患者手术时间>3 h时肺部并发症发生率明显升高[10]，而由于神经内镜手术操作时间明显短于小骨窗开颅手术，因此患者术后并发症发生率明显降低。总之，神经内镜手术具有创伤小、操作时间短、术中出血少且能够有效止血、对血肿周围正常脑组织牵拉少等优点，且患者术后恢复快、并发症发生率低，有利于减轻患者经济负担。

需要提出的是，神经内镜手术要求术者具备丰富的临床及内镜操作经验，以能够在术中有效避开血管密集部位；还需具备较强的立体空间感，以准确血肿定位位置和选择合适的手术入路。由于神经内镜图像缺乏立体感，易产生“鱼眼效应”而导致术者出现错觉，所以要求术者熟悉内镜下解剖结构并熟练掌握神经内镜操作技术[11]。神经内镜手术治疗中量高血压脑出血具有创伤小、操作时间短、患者易接受、术后并发症少、住院花费少等优点,有利于提高患者术后生活质量。综上所述，神经内镜手术治疗中量高血压脑出血安全、有效，值得临床推广应用。

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(本文编辑：崔沙沙)

Clinical Effect of Neuroendoscopic Surgery on Moderate Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

WANGZhi-qiang,WANGYong-sheng,LIShu-qing,etal.DepartmentofNeurosurgery,BinzhouCentralHospitalAffiliatedtoBinzhouMedicalCollege,Binzhou251700,China

Objective To analyze the clinical effect of neuroendoscopic surgery on moderate hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods A total of 108 patients with moderate hypertensive intracerebral hemorrhage were selected in Binzhou Central Hospital Affiliated to Binzhou Medical College from May 2010 to June 2015，and they were randomly divided into A group(n=56)and B group(n=52)，patients of A group were treated with neuroendoscopic surgery，while patients of B group were treated with small window craniotomy.All of the patients were followed up for 3 months after surgery，and the activity of daily living was evaluated.Results The mortality rate of A group was 3.6%，that of B group was 7.7%，the difference was not statistically significantly different(P>0.05).Activity of daily living of survived patients：in A group，10 cases with Ⅰ grade，20 cases with Ⅱ grade，16 cases with Ⅲ grade，6 cases with Ⅳ grade，2 cases withⅤ grade；in B group，6 cases with Ⅰ grade，10 cases with Ⅱ grade，12 cases with Ⅲ grade，14 cases with Ⅳ grade，6 cases withⅤ grade，the activity of daily living grade of A group was statistically significantly better than that of B group(u=2.721,P=0.006).Conclusion Neuroendoscopic surgery is safe and effective in treating moderate hypertensive intracerebral hemorrhage，is helpful to improve the patients′ quality of life.

Intracranial hemorrhage,hypertensive；Neuroendoscopic surgery；Small bone window craniotomy; Treatment outcome

251700山东省滨州市，滨州医学院附属滨州市中心医院神经外科

王志强，251700山东省滨州市，滨州医学院附属滨州市中心医院神经外科；E-mail:Dllnoteok@126.com

R 743.34 R 544.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.046

2015-03-23；

2015-06-08)

王志强，王永胜，李书清，等.神经内镜手术治疗中量高血压脑出血的临床效果分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(6)：136-138.[www.syxnf.net]

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