三例不典型肺结核误诊为大叶性肺炎患者的临床分析并文献复习

黄 娴，朱 祥，葛 敏，成苏杭，郝春艳，倪殿涛

·误诊分析·

三例不典型肺结核误诊为大叶性肺炎患者的临床分析并文献复习

黄 娴，朱 祥，葛 敏，成苏杭，郝春艳，倪殿涛

肺结核为我国常见的呼吸道传染性疾病，不典型肺结核因其临床表现多样化，实验室检查及影像表现均不典型容易造成误诊误治。本文通过上海交通大学医学院苏州九龙医院收治的3例不典型肺结核病例及检索相关文献报道，分析大叶性肺结核的临床特点、常见误诊原因及肺结核诊断相关进展，为提高临床不典型肺结核的诊断提供一定参考。

肺炎；结核；误诊

肺结核为我国常见的呼吸道传染性疾病，年龄≥15岁的人群活动性肺结核患病率为459/10万，涂阳肺结核患病率为66/10万[1]。临床中典型肺结核容易诊断，但不典型肺结核因其临床表现多样化，实验室检查及影像学表现均不典型，容易造成误诊误治，加重患者的经济负担。笔者回顾性分析了上海交通大学医学院苏州九龙医院呼吸内科曾误诊为大叶性肺炎的3例不典型肺结核患者的临床资料，并检索呈大叶性肺炎表现的肺结核相关文献进行复习，现报道如下。

1 病例简介

病例1：患者，男，19岁，外来务工人员，因“发热伴咳嗽咳痰1周”入院，既往体健。入院1周前，劳累后出现畏寒发热，最高体温39.7 ℃，阵发性咳嗽，咳黄绿色脓痰，无痰中带血，自觉乏力，无盗汗，自服酚麻美敏片5 d后仍持续高热，逐渐出现咳嗽时左侧胸痛，于2011-11-06就诊于本院门诊，胸片显示：左下肺炎症。遂拟“左下肺炎”收住入院。查体：体温38.5 ℃，急性面容，胸廓无畸形，听诊左下肺闻及细湿啰音。心腹查体无特殊。入院时血常规检查结果：白细胞计数(WBC)10.3×109/L，中性粒细胞分数(N)0.774，红细胞沉降率23 mm/1 h；C反应蛋白(CRP)37 mg/L。肝肾功能、电解质正常。胸部CT：左肺下叶大片状高密度影，边缘模糊，内见充气支气管影。CT诊断：左下肺炎性病变。入院后给予头孢哌酮舒巴坦及阿奇霉素联合抗感染治疗4 d，体温波动37.1～40.0 ℃，弛张热型，复查血常规：WBC 7.6×109/L，N 0.624；CRP 29 mg/L；PPD试验阳性；支原体抗体IgM阴性；痰细菌培养阴性。调整抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦联合替考拉宁治疗,同时完善自身免疫、甲状腺功能、抗“O”、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)检查等，结果均为阴性。治疗3 d后患者仍持续高热，复查胸部CT提示：两肺感染性病变，左下肺病变进展，左侧少量胸腔积液。PPD试验阴性；两次痰结核菌涂片阴性；再次调整抗生素：亚胺培南联合替考拉宁治疗，继续痰细菌、真菌培养，多次结核菌涂片检查。5 d后体温未见下降，但痰结核菌涂片结果提示抗酸杆菌(+++)。予转本地传染病医院，予抗结合治疗7 d后体温恢复正常。痰结核菌培养2周后提示人结核分枝杆菌。最后诊断：肺结核(初治，涂阳)。

病例2：患者，女，20岁，外来务工人员，因“咳嗽咳痰伴发热2周”入院，既往体健。患者入院2周前出现咳嗽，咳黄白黏痰，感畏寒发热，最高体温39.0 ℃，伴鼻塞流涕、咽喉疼痛、全身肌肉酸痛，在当地卫生所行静脉滴注治疗后(具体不详)体温恢复正常，咳嗽咳痰症状无改善，入院2 d前再次出现发热，伴活动后胸闷气喘，于2014-01-22至本院急诊，胸片显示：右下肺大片实变影。血常规：WBC 10.4×109/L，N 0.795，红细胞沉降率61 mm/1 h；CRP 85 mg/L。查体：体温38.7 ℃，呼吸稍急促，精神差，胸廓无畸形，叩诊右下肺稍浊，听诊两上肺呼吸音粗，右下肺湿啰音。心腹查体无特殊异常。双下肢无水肿。入院查血气分析：pH值7.50，氧分压(PO2) 79 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氧饱和度(SO2)95%，二氧化碳分压(PCO2)32 mm Hg；降钙素原 0.15 μg/L。甲流胶体金检测阴性；肝肾功能、电解质指标正常。胸部CT显示：两肺感染，右侧少量积液。诊断：肺部感染，胸腔积液。入院后给予头孢哌酮钠舒巴坦联合阿奇霉素抗感染治疗3 d，体温波动于38.0～40.2 ℃，弛张热型，咳嗽、咳痰、胸闷症状无改善。实验室检查：血培养阴性；痰细菌培养阴性；呼吸道病原体IgM抗体九联检测阴性；结核抗体测定阳性；PPD试验阴性；痰找抗酸杆菌阴性；调整抗生素为亚胺培南西司他丁钠联合替考拉宁继续抗感染治疗5 d。患者体温未见明显下降，复查血常规：WBC 6.1×109/L，N 0.841；CRP 110 mg/L；复查肺CT提示两肺感染伴多发空洞形成，双侧少量积液。调整抗生素予头孢吡肟联合莫西沙星抗感染治疗。继续完善血培养及结核菌涂片，结果阴性。外院送检结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT试验)阳性；G试验(-)。继续抗感染治疗5 d，体温稍有下降，波动范围37.0～38.6 ℃，治疗13 d后，第5次痰结核菌涂片结果提示抗酸杆菌(+++)。予转本地传染病医院，予抗结核治疗10 d后体温恢复正常。痰结核菌培养3周后提示人结核分枝杆菌。最后诊断：肺结核(初治，涂阳)，结核性胸膜炎。

病例3：患者，男，27岁，职员，因“发热伴咳嗽10 d”入院，既往体健。患者入院10 d前无诱因出现畏寒发热，最高体温40.3 ℃，伴阵发性咳嗽，无痰，无胸闷、胸痛、咯血，四肢肌肉酸痛及乏力、食欲不振。入院8 d前就诊于当地医院，给予头孢唑林联合利巴韦林治疗3 d，临床症状无明显改善，体温高峰波动于39.0 ℃左右，于2015-01-01就诊于本院。胸片显示右肺中叶炎性改变，给予头孢呋辛联合阿奇霉素抗感染治疗3 d，患者体温未见下降，阵发性咳嗽无减轻，活动后出现胸闷不适，遂收住入院。查体：体温39.5 ℃，急性痛苦面容，鼻翼扇动，叩诊右肺稍浊音，听诊两肺可闻及湿啰音。血常规：WBC 11.2×109/L，N 0.882，红细胞沉降率53 mm/1 h；CRP 90 mg/L。血气分析：pH 7.44，PO265 mm Hg；SO294%,PCO233 mm Hg。甲流胶体金检测阴性；胸部CT：右肺中、下叶感染性病变，右侧胸腔少量积液；诊断：肺炎，胸腔积液。患者干咳无痰，无法进行痰检。予以哌拉西林他唑巴坦联合阿奇霉素治疗3 d，患者体温波动37.5～40.1 ℃，弛张热型，胸闷症状无改善，复查血气分析：pH 7.49，PO259 mm Hg，SO290%， PCO229 mm Hg；血常规：WBC 9.3×109/L，N 0.776；CRP 76 mg/L。血培养阴性；呼吸道病原体IgM抗体九联检测阴性；结核抗体阳性；PPD弱阳性。调整抗生素为亚胺培南西司他丁钠联合替考拉宁治疗3 d，体温未见明显下降。患者逐渐咳出白黏痰，于住院第6天痰细菌培养结果阴性，两次痰结核菌涂片结果均提示抗酸杆菌(++++)。予转本地传染病医院，给予抗结核治疗6 d后体温逐渐恢复正常。痰结核菌培养2周后提示人结核分枝杆菌。最后诊断：肺结核(初治，涂阳)，结核性胸膜炎。

2 文献复习

以“大叶性肺炎”“肺结核”为检索词通过万方医学数据库及中国知网数据库对中文文献进行检索,检索时间为2000—2014年,检索有效文章19篇。筛选其中13篇[2-14]，整合并分析457例呈大叶性肺炎表现的肺结核患者的临床资料。

2.1 一般资料 457例患者中男283例，女174例，男女比例为1.63∶1；年龄16～75岁，平均年龄31.6岁。

2.2 确诊方法 痰结核菌涂片及培养确诊215例(47.0%)，纤维支气管镜刷检及经支气管壁透壁肺活检(TBLB)确诊220例(48.1%)，经皮肺穿刺活检确诊29例(6.3%)。

2.3 临床表现 (1)发热443例(96.9%)，其中320例(70.0%)体温>39 ℃、123例(26.9%)体温37.3～39 ℃。(2)阵发性咳嗽咳痰420例(91.9%)，其中296例(64.8%)为刺激性干咳，基本无痰；47例(10.3%)为咳黄脓痰。39例(8.5%)痰中带血。(3)胸痛93例(20.4%)。(4)乏力、盗汗110例(24.1%)。

2.4 实验室检查 (1)血常规检查：19例(4.2%)WBC<4.0×109/L，368例(80.5%)WBC为(4.0～10.0)×109/L，73例(16.0%)WBC>10.0×109/L。(2)红细胞沉降率增快320例(70%)。(3)PPD试验强阳性149例(32.6%)，阴性113例(24.7%)。

2.5 影像学表现 病变为单侧432例(94.5%)，其中单侧上叶278例(60.8%)，单侧下叶127例(27.8%)，右肺中叶27例(5.9%)；病变为双肺25例(5.5%)。67例(14.7%)合并胸腔积液，均为单侧胸腔积液。

2.6 治疗结果 427例(93.4%)患者抗结核治疗14 d～1个月，肺内病灶明显吸收，1～3个月基本吸收。22例(4.8%)患者因耐药形成纤维空洞型肺结核；8例(1.8%)患者病变范围较大或有合并其他基础疾病，最终因全身衰竭死亡。

3 讨论

分析本研究3例患者临床资料及复习文献，总结大叶性肺炎与肺结核临床表现异同特点，包括：(1)70%以上患者以高热、咳嗽咳痰起病,少有寒战，少见持续低热、盗汗、消瘦等典型肺结核症状。高热状态患者精神状态、食欲不佳；但体温正常期间患者精神状态、食欲尚可。肺结核患者虽有较长时间高热，但整体状态好于细菌性或非典型病原体肺炎患者。(2)文献复习中80%肺结核患者起病时WBC(4.0～10.0)×109/L，16%肺结核患者起病时WBC>10.0×109/L，本文患者与之相符，且红细胞沉降率均增快，CRP均升高。经抗感染治疗后WBC、CRP有所下降，但体温无明显下降，确诊难度大。(3)影像学表现中94.5%肺结核患者起病于单侧肺，上叶多见，下叶及右中叶感染率超过33%，且病变以实变为主，可见明显支气管充气征。(4)抗生素治疗1～2周无明显疗效，治疗期间病灶可在短期内明显扩大。(5)常规痰结核菌涂片、纤维支气管镜相关检查有助于病原体诊断及临床确诊。

误诊原因可归纳以下几点：(1)临床表现呈非典型性：患者青壮年发病，高热伴咳嗽咳痰，部分患者咳黄脓痰，与典型肺结核表现不符。(2)忽略对病史及治疗反应的认真分析，抗感染疗效不好时仅考虑更换抗生素或者重复检查血常规、影像学等，忽略了非典型特殊菌感染情况,以致误诊。(3)对结核抗体、结核菌素试验及影像学检查过于依赖，尤其是影像学检查，有文献报道继发性肺结核的好发部位在肺尖部和上叶后段，而发生在肺下叶者较为少见[15]，导致部分临床医生未结合患者具体临床表现综合分析，发生误诊。(4)抗生素选择不恰当，采用了具有抗结核作用的抗生素致使临床症状暂时好转,而误认为是抗感染作用有效,从而造成误诊，如本文病例2。(5)部分基层医院医生在诊断未完全明确,特别在伴有高热情况下使用地塞米松等激素类药物退热,掩盖病情从而导致诊断延误。 目前对于肺结核的诊断，多数基层医院仍以临床症状+体征、胸部影像学检查(X线或CT)、血清结核抗体及痰结核菌涂片检查为主。对于典型肺结核或痰涂阳患者，诊断率尚可，但对于不典型肺结核亦或菌阴肺结核，明确诊断相对困难。随着经济水平及医疗水平的提高，结核病诊断方法不断更新，一些新方法在我国、欧美及其他国家已经被批准使用:(1)高分辨CT(HRCT)：HRCT除具备普通CT对肺结核的诊断能力外，还能及时发现粟粒性肺结核微小结节，对于以肺间质改变为主的特殊类型肺结核，HRCT上表现为小叶内细网织线影、微结节、树芽征、肺部磨玻璃影、小叶间隔增厚与气道壁增厚等，其中少数病例出现“反晕征”CT表现[16]。(2)γ干扰素释放试验分析技术(IGRA)：IGRA是一种用于结核杆菌感染的体外免疫检测新方法。其利用结核分枝杆菌而非牛分枝杆菌BCG株系表达的抗原刺激外周血单核产生干扰素-γ(IFN-γ)。检测结果在血样采集后12～18 h得出，结果分为阳性、阴性和不确定，灵敏度为88.6%，特异度为83.9%，阳性预测值为81.3%，阴性预测值为90.2%。与T-SPOT诊断结核病的准确性相当[17]。(3)血浆中mRNA检测：mRNA由内源性基因转录而来,是一类小分子非编码RNA,长度20～24 bp。典型特征是具有发卡结构,转录后具有调控基因表达功能。有研究表明，miR-155-5p、miR-21-5p和miR-29a可能是潜在诊断活动性肺结核、潜伏结核感染生物标志物，与活动性肺结核患者密切接触者中潜伏结核感染率较高[18]。

综上所述，临床工作中对大叶性肺炎经验性抗感染治疗效果不佳时注意警惕不典型肺结核的可能，尽早完善相关检查，减少误诊情况。

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(本文编辑：毛亚敏)

215028江苏省苏州市，上海交通大学医学院附属苏州九龙医院呼吸内科

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