2015AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南更新要点

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2015AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南更新要点

目前，自发性脑出血(ICH)仍是全球范围内致残率、致死率较高的疾病之一。2015美国心脏病协会/美国卒中协会(AHA/ASA)自发性脑出血诊疗指南在更新2010年版AHA/ASA ICH诊疗指南基础上结合近5年内发表的最新研究报道，强调了临床医生重视ICH治疗的重要性，其更新要点主要包括3个方面：

急诊诊断和评估

1、基线病情严重程度评估应该作为ICH患者初次评估的一部分(Ⅰ类推荐，B级证据；新增推荐内容)。

2、应采取快速影像学检查(CT或MRI)来鉴别缺血性卒中和ICH(Ⅰ类推荐，A级证据；同上一版指南)。

3、建议行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险患者(Ⅱb类推荐，B级证据)；对于临床表现和影像学检查结果可疑者，CT血管造影、静脉造影、增强CT、增强MRI、MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变(包括血管畸形、肿瘤)均有一定价值(Ⅱa类推荐，B级证据；同上一版指南)。

止血和凝血障碍/抗血小板药物/预防深静脉血栓形成

1、合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少患者应适当补充凝血因子或血小板(Ⅰ类推荐，C级证据；同上一版指南)。

2、由于服用维生素K拮抗剂(VKA)而导致INR升高的ICH患者应停用VKA，补充维生素K依赖的凝血因子，纠正INR，并静脉应用维生素K(Ⅰ类推荐，C级证据)；使用凝血酶原复合物(PCCs)较使用冰冻新鲜血浆(FFP)并发症更少，纠正INR更为迅速，可作为首选(Ⅱb类推荐，B级证据)。rFⅦa并不能纠正全部凝血异常，尽管其可降低INR，但不能完全恢复正常血栓形成机制，因此不推荐常规应用rFⅦa(Ⅲ类推荐，C级证据；较上一版指南有修订)。

3、对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可根据患者个体化差异考虑采用FⅧ旁路活性抑制物(FEIBA)、其他PCCs或rFⅦa治疗。发病前2 h内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班患者可考虑使用活性炭，而服用达比加群的患者可考虑血液透析(Ⅱb类推荐，C级证据；新增推荐内容)。

4、对于服用肝素的急性ICH患者可考虑采用鱼精蛋白治疗(Ⅱb类推荐，C级证据；新增推荐内容)。

5、有抗血小板药物治疗史的ICH患者，采用血小板输注治疗的有效性并不确定(Ⅱb类推荐，B级证据；较上一版指南有修订)。

6、虽然rFⅦa可限制凝血机制正常的ICH患者的血肿扩大，但对未经筛选的患者应用rFⅦa会增加血栓形成风险，且目前尚缺乏临床获益证据，因此不推荐应用rFⅦa(Ⅲ类推荐，A级证据；同上一版指南)。

7、对于合并症状性深静脉血栓形成(DVT)或肺栓塞(PE)的ICH患者，或可考虑全身性应用抗凝药物或放置下腔静脉滤器(IVC)(Ⅱa类推荐，C级证据)；到底选择哪一种方法进行治疗需考虑很多因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血原因及患者总体状况(Ⅱa类推荐，C级证据；新增推荐内容)。

ICH患者血压管理

1、对于收缩压为150～220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的住院ICH患者，在没有急性降压禁忌证情况下快速降压至140 mm Hg可能是安全的(Ⅰ类推荐，A级证据)，并可改善患者功能预后(Ⅱa类推荐，B级证据；较上一版指南有修订)。

2、对于收缩压>220 mm Hg的ICH患者，在持续性静脉滴注和密切监测血压情况下进行积极降压治疗是合理的(Ⅱb类推荐，C级证据；新增推荐内容)。

(来源：丁香园)