1例105岁股骨粗隆间骨折合并心衰病人的围手术期护理

北京市昌平区医院（102200）侯丽霞

股骨粗隆间骨折多见于老年人，高龄是影响手术早期死亡的高危因素，而且高龄病人往往同时合并其他系统疾病，因而增加了围手术期护理的复杂性和难度。2011年10月16日我科收治一例105岁股骨粗隆间骨折合并心衰病人，病人不慎摔伤左髋部，疼痛活动受限3小时来我院就诊，急诊以“左股骨粗隆间骨折”收入我科接受治疗。病人入院后紧急完善相关检查和会诊，于10月17日在硬膜外麻醉下行“左股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术”，手术顺利结束后转入ICU治疗1天。病情稳定后由ICU转回我科继续治疗。10月20日病人出现喘憋、氧饱和度差情况，医生诊断为 “急性心衰发作、电解质紊乱”。遵医嘱给予病人相应治疗与护理。全体医护人员的共同努力和密切配合，使病人的病情逐渐好转，并于10月31日康复出院。现将护理体会总结如下。

1 术前护理

1.1 术前评估 术前充分了解病人入院前生活状态；评估病人的病情及对手术的耐受程度；请内科、ICU及麻醉科会诊，并按照会诊意见积极配合治疗内科疾病；评估呼吸系统、泌尿系统、皮肤情况，以及有无下肢深静脉栓塞等并发症。

1.2 心理护理 高龄骨折患者多数自身体条件差，因疼痛对手术及愈后产生焦虑、恐惧、失眠情绪低沉、悲观失望等[1]，不利于疾病治疗，为解除患者思想负担，树立战胜疾病的信心。护理人员要按时巡视病房，以选择合适的沟通方式和内容与其进行交流，多与患者及家属亲切交谈，及时了解患者的心态及生活习惯。加强基础护理，在生活上多关心患者，治疗护理中多做解释工作，操作慢而轻柔，使之易于接受。

1.3 术前准备 术区常规备皮，甘油灌肠剂灌肠，术日晨间导尿；加强与患者家属的沟通，做好术前注意事项的宣教工作；穿好丁字鞋，足跟部垫软垫，保持患肢外展中立位，防止发生扭转引起疼痛，密切观察患肢血液循环，预防并发症的发生。

2 术后护理

2.1 制定护理计划 责任护士制定详细的护理计划，持续心电监护、吸氧，严密观察生命指征；记录24小时出入量，限制液体入量；严格按分级要求进行病房巡视，密切观察病情变化；定时翻身，关注病人的饮食营养状况，预防各系统并发症的发生。

2.2 密切观察病情变化及全方位护理 密切关注病人生命指征的变化，随时监测血氧饱和度的高低，调整氧流量，严格控制输液速度，其速度一般不超过30滴/分。记录液体出入量，如发现患者有不良反应，及时通知医生。

2.2.1 呼吸系统护理 高龄患者抵抗力较弱，肺功能减退加之骨折需卧床和骨折疼痛，影响肺部呼吸运动和咳痰，易发生肺部感染[2]。每日定时开窗通风两次，交代家属限制和减少人员探视，禁止吸烟，定时为病人翻身叩背，督促患者尽早进行有效咳嗽、咳痰，给予超声雾化吸入，保持呼吸道通畅。

2.2.2 泌尿系护理 病人留置尿管，细菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染，要严格无菌操作下留置导尿。每天清洗会阴部2次、消毒尿道口2次，保持会阴部及尿道口的清洁，每天留置导尿管定时开放，指导患者锻炼膀胱功能，避免尿路逆行感染。

2.2.3 预防电解质紊乱 病人因心衰进食量及饮水量减少，易出现电解质紊乱，可危及生命。遵医嘱每天取血进行实验室检查，并监测钾、钠、氯及血红蛋白数值的变化及临床症状，并根据检查结果调整液体钠、钾、钙量的摄入量及悬浮红细胞的输入。护士加强巡视，密切观察病情，及时发现嗜睡、表情淡漠及患者主诉腹胀等情况，及时通知医生，通过静脉补充和饮食调整，预防电解质紊乱的发生[3]。

2.2.4 功能锻炼、预防栓塞性疾病的护理老年人血液黏稠度高，静脉回流缓慢，因骨折引起疼痛而不敢活动，较长时间卧床可导致血液淤滞，易发生下肢深静脉血栓形成[4]。术后保持患肢外展中立位，术后1d即可指导病人进行股四头肌的等长收缩练习，术后2d进行患肢踝关节背屈和屈趾活动，加强腿部肌肉的等长和等张收缩训练及关节活动。运动量由小到大，活动时间由短到长。遵医嘱待病情平稳后，开始离床扶助步器站立负重锻炼。

2.2.5 预防压疮护理 高龄病人皮肤抵抗力低下，血液循环差，局部组织长期受压，各骨突处容易发生压疮，故在护理过程中，应保持床铺干燥、无渣屑，定期进行换洗。床单下垫水垫，缓解受压皮肤的压力。在病情允许范围内，手术后每天鼓励患者坐起，指导患者双手及健肢撑床，鼓励抬臀，坐床边，促进此处血液循环。严格皮肤交接班制度，经常观察受压皮肤的色泽。每2小时翻身1次，避免同一部位长期受压。

2.2.6 预防便秘及饮食护理 由于病人食欲减退、肠蠕动减慢，再加上骨折卧床及排便姿势的改变等原因极易发生腹胀、便秘。护理人员需指导患者或家属按顺时针方向按摩腹部，以刺激降结肠蠕动，促进粪便下移[5]；指导患者在床上如何正确使用便器，建立良好的排便习惯。如果患者3d未排便应立即通知医生，必要时给予开塞露或清洁灌肠。指导病人低盐、低脂肪、低热量饮食，要易于消化，富含维生素，富于营养，要少食多餐，避免过饱，过饱会增加心脏负担，诱发心力衰竭。避免刺激性食物，禁烟酒，食欲差的要鼓励病人进食，每日用水量不易超过600～800ml。

2.3 日常生活能力评定Barthel指数 我科住院病人出入院均进行生活能力评定，该病人入院日常生活能力评定Barthel指数为10分，出院日常生活能力评定Barthel指数为65分，为轻度功能障碍，日常生活基本自理。

2.4 出院健康宣教 病人病情平稳好转，术后14天拆线，出院责任护士进行健康宣教，告知病人及家属出院注意事项；按出院前训练在床上或站立时进行，逐渐增加训练时间及强度。合理调节饮食，保证营养但避免过度增加饮食、发现异常情况及时来院复诊。

3 小结

综上所述，随着生活水平的提高，卫生条件的改善，老年人在人口中所占比例逐渐增高，然而，股骨粗隆间骨折常常是高龄老年人的一个致命性损伤。

本例高龄股骨粗隆间骨折合并心衰的患者，医护人员高度重视，针对老年人发病的特点，做到早发现、早诊断，早期有效地治疗，降低心衰的再发率及死亡率。通过以上护理措施，对各种常见并发症进行预见性护理，避免因长期卧床引起的呼吸道、泌尿道感染、静脉血栓形成和压疮等并发症。因此，加强护理，重视骨折的治疗，有利于减少并发症的发生，从而减轻患者痛苦，使其早日康复，提高生活质量。