投掷手榴弹致肱骨骨折的手术治疗

付存磊，宁廷民，孙 磊，邹 强

投掷骨折一般指因投掷运动所引起之肱骨骨折，手榴弹投掷训练是部队训练中的常规训练项目，所以投掷引起的肱骨干骨折比较常见。笔者所在医院2010年—2012年共收治投弹骨折患者29例，患者均行手术治疗，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组29例，均为男性，年龄16～27岁，入院时间为受伤后1～6 h。右侧肱骨骨折27例，左侧肱骨骨折2例；单纯螺旋骨折20例，粉碎骨折9例；有桡神经损伤症状5例。钢板内固定术18例，钢丝螺钉内固定术11例。

1．2 手术方法 所有患者均给予臂丛麻醉，仰卧位。

钢板内固定组取肱骨后侧正中切口，所有病例给予解剖桡神经并予以保护，如有桡神经损伤给予探查修复，根据骨折情况，给予外侧钢板固定，如碎裂较重，仅用外侧钢板固定骨折，骨折固定不牢固，可给予内外侧双钢板固定骨折。内固定钢板使用干骺端锁定加压钢板。

钢丝螺钉内固定组，骨折为长螺旋形，粉碎骨折合并桡神经损伤的病例排除。取上臂前外侧切口，所有病例给予解剖桡神经并予以保护，肱二头肌和肱肌之间的肌间隙显露骨折端，尽量减少骨膜剥离，复位骨折，捆扎钢丝，并用2枚皮质骨螺钉，必要时应用3枚皮质螺钉垂直骨折线加压固定骨折。

1．3 术后处理 钢板内固定组患者麻醉消失后开始行握拳训练以促进静脉回流、减轻肢体肿胀，逐步进行肩肘关节主动活动锻炼。有桡神经损伤的患者，术后给予神经营养药物治疗。

钢丝螺钉内固定组患者术后即给予石膏托固定患肢，两周后拆除石膏改为带关节的外固定支具，并在支具保护下做肘关节屈伸功能锻炼，休息时肘关节90°位锁紧支具关节保护患肢，术后8周去除支具，进行肘关节功能锻炼。

1．4 评价方法 关节功能评估参照Cassebaum评分系统［1］。优：伸肘 15°，屈肘 130°，肘关节无症状；良：伸肘 30°，屈肘120°，肘关节无或有主观症状；可：伸肘 40°，屈肘 120°，肘关节有症状；差：伸肘40°，屈肘＜90°，肘关节功能受限。钢板组与钢丝螺钉内固定组功能评估组间比较，统计分析采用χ2检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结 果

本组29例全部获得随访，随访时间8～16个月，钢板内固定术组18例骨折全部愈合，关节功能参照Cassebaum评分系统：优14例，良4例。钢丝螺钉内固定术组11例患者中9例骨折愈合，2例骨折再次移位，再次手术行钢板内固定术，关节功能参照Cassebaum评分系统：优3例，良2例，可4例，差2例。统计分析采用χ2检验，两组之间比较有统计学差异（P＜0．05）。

3 讨 论

投弹是军事训练中主要的基础项目之一，军队人员在投弹训练中发生的肱骨螺旋形骨折是经常遇到的训练损伤［2－4］。投弹骨折多发生在手榴弹投掷过程中上臂的加速期和减速期，是由于三角肌和喙肱肌拮抗作用不平衡及肩、肘关节超常范围活动所致。骨折后断端旋转分离，近折端内旋移位而远折端外旋移位［5］。

3．1 保守治疗 肱骨投弹骨折为螺旋形，手法闭合复位难度较大，复位后易发生再移位，复位和制动过程中出现桡神经和正中神经损伤的情况较多［6］，而且长时间的石膏固定给患者的日常生活带来了极大的不便，并且有关节僵硬、失用性骨质疏松、肌肉萎缩等并发症，不但患者的痛苦大，而且影响功能的恢复，并且治疗失败也给二期治疗带来极大的难度。

3．2 手术治疗 ①本组有11例患者采用钢丝螺钉内固定术治疗，其优点在于手术切口小，有限切开，骨膜及软组织剥离少，骨折断端的血液循环破坏少，手术操作简单，缩短了手术时间。手术使用简单的钢丝螺钉，费用低廉。由于内固定强度不够，术后需行辅助外固定保护患肢，防止骨折再移位，外固定的结果造成肘关节僵硬、失用性骨质疏松、肌肉萎缩等并发症出现。其中两例虽然术后给予辅助外固定支具保护患肢，但由于内固定钢丝及螺钉承受的应力较大，患者出现骨折再移位情况，询问得知患者过早拆除外固定并且持重，从而导致内固定失败，给予再次手术治疗。②本组有18例患者采用钢板内固定术，钢板内固定可给予骨折端解剖复位和加压固定，并且在伴有桡神经损伤的患者，可进一步直接探查，是治疗肱骨干下1／3螺旋型骨折较为安全有效的固定方式［7］。但投弹骨折大多位于肱骨远端，肱骨远端特殊的解剖结构，往往无法固定足够的螺钉。同时手术切口较大，需要行骨膜剥离、从而导致血供破坏重，影响术后骨折愈合。但是坚强有效的内固定是术后早期进行功能锻炼的保证。手术的目的，不仅仅是要骨折愈合，而且要保证术后关节功能恢复到最佳状态。

3．3 预防措施 部队训练过程中，参训人员要掌握正确的投弹姿势，遵循科学的训练方法，杜绝疲劳训练，平时要加强肩部及上臂肌肉力量的训练，循序渐进，克服紧张情绪，做好心理疏导，对参训人员进行投弹相关教育。

综上所述，手术治疗投掷骨折是理想的选择，在手术方式上，以上两种手术方式，各有优缺点，但是总体来看，采用钢板内固定术治疗后骨折固定牢固，术后功能锻炼较早，上肢功能，特别是肘关节功能恢复好，建议行钢板内固定术治疗投掷所致肱骨骨折。

［1］ Cassebaum WH．Openreduction of T and Y fracture of the lower end of the humerus［J］．Trauma，1969，9（11）：915－925．

［2］张世民，刘大雄．投弹致肱骨螺旋骨折的形态特征及生物力学意义［J］．中华创伤骨科杂志，2002，4（1）：107．

［3］黄昌林，江焰生，任 健，等．投弹骨折致伤机理、影响因素及其防治研究［J］．解放军医学杂志，1989，14（1）：21－23．

［4］ Chao SL，Miller M，Teng SW．A mechanism of spiral fracture of the humerus：a report of 129 cases following the throwing of hand grenades［J］．J Trauma，1971，11（6）：602－605．

［5］ Sakai K，Kiriyama Y，Kimura H，et al．Computer simulation of humeral shaft fracture in throwing［J］．J Shoulder Elbow Surg，2010，19（1）：86－90．

［6］ Petsatodes G，Karataglis D，Papadopoulos P，et al．Anetgradeinterlocking nailing of humeral shaft fractures［J］．J Orthop Sci，2004，9（3）：247－252．

［7］张志成．经后方劈肱三肌入路治疗肱骨干中下段骨折［J］．中国矫形外科杂志，2006，14（8）：585－587．