经皮微创LCP钢板内固定治疗胫骨远端闭合骨折

石河子大学医学院第三附属医院创伤骨科(石河子832000)

田　锋　朱瑞罡　刘春新　王　强　周朝君　 姜曙祥



经皮微创LCP钢板内固定治疗胫骨远端闭合骨折

石河子大学医学院第三附属医院创伤骨科(石河子832000)

田锋朱瑞罡刘春新王强周朝君 姜曙祥

目的：评估经皮微创钢板接骨术(MIPPO)微创复位内固定治疗胫骨远端闭合骨折的方法及临床疗效。方法：采用MIPPO技术微创复位LCP钢板内固定治疗胫骨远端闭合骨折45例，对其临床治疗效果进行评价。结果：45例患者均获得随访，随访时间12～24个月，平均18个月，骨折愈合时间12～24周，平均16.2周。按Baird-Jackson标准进行踝关节功能评分，优36例，良6例，可2例，差1例，优良率93.3%。结论：MIPPO技术结合LCP钢板微创复位内固定治疗闭合性胫骨远端骨折临床疗效确切，病例选择合适的情况下，并发症发生率较低。

胫骨干骨折是最常见的长骨干骨折之一,多合并腓骨，占全身骨折的6.8%。不同的致伤因素可以导致不同类型的骨折，比如车祸、重物砸伤等直接暴力可以导致胫骨干横形、短斜形或者粉碎性骨折，多合并同一平面的腓骨干骨折；高处坠落、滑雪等扭转暴力可以导致螺旋形或者长斜形骨折，骨折可以累及关节，腓骨干骨折多位于较高平面。胫骨干远端1/3骨折因缺乏肌肉软组织覆盖，骨折后局部血运仅靠骨膜血管提供，血供差，高能量损伤导致软组织严重损伤，致使该部位的骨折处理存在较多困难。如果采取传统切开复位内固定，软组织并发症及骨折不愈合率较高，导致患者病痛增加的同时，医疗费用也相应增加。应该结合骨折及软组织损伤的具体情况，制定个性化治疗方案，以获得满意的疗效。经皮微创钢板接骨术(Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技术的使用，大大地降低了该部位骨折软组织并发症的发生率，同时为骨折的愈合创造良好的条件[1～3]。我院自2010年3月至2013年3月采用MIPPO技术微创复位LCP钢板内固定治疗胫骨远端闭合骨折45例，取得较好疗效，现分析报告如下。

资料与方法

1临床资料选取2010年3月至2013年3月收治的胫骨远端1/3骨折的病例45 例，采用MIPPO技术微创复位LCP钢板内固定对骨折进行治疗。其中男30例，女15例，年龄22～65岁，平均42.8岁。受伤原因：高处坠落伤12例，重物砸伤9例，车祸外伤20例，扭伤4例，均为闭合性骨折，无神经血管损伤及骨筋膜室综合征。AO分型：A型30例，B1型11例，C1型4例。

2术前准备入院后根据骨折稳定性及软组织损伤程度行踝套牵引或者跟骨牵引，患肢抬高，局部冷敷24～48h，根据肿胀程度选择甘露醇或者七叶皂苷钠静点消肿治疗，观察肿胀情况变化，如出现张力性水泡，予以抽吸。手术前除完善前各项常规检查外，均行踝关节正侧位X线片，累及关节的骨折行CT平扫及三维重建。根据高危因素筛查情况及D-二聚体检查结果，如无抗凝治疗禁忌行抗凝治疗预防下肢深静脉血栓。待局部肿胀合适后择期手术，平均手术时间为7～14d。术前24h行下肢深静脉B超，排除下肢深静脉血栓。

3 手术方法腰硬联合麻醉满意后患者平卧，根据胫腓骨折的具体情况决定先固定腓骨还是胫骨，或者只固定胫骨，腓骨高位骨折无需固定，胫腓骨同一平面的骨折二者均固定，根据复位难易度选择先复位胫骨还是腓骨。腓骨骨折采用切开复位内固定，内固定选择1/3管型或者重建钢板，简单骨折解剖复位，加压固定，粉碎性骨折桥接复位固定，尽量维持原长度。胫骨远端骨折选用远端解剖型LCP钢板，包括内侧三叶草型及前外侧L型板。骨折复位可以根据骨折具体情况采用闭合牵引复位、点式复位钳辅助复位、克氏针撬拨等微创方式，粉碎性选择骨折部位小切口及有限剥离，结合钢板桥接复位，维持下肢正常力线，无需解剖复位。根据软组织及关节受累情况决定使用内侧或者外侧解剖型LCP。没有累及关节或者累及关节面的矢状面骨折及内侧软组织丰厚、条件良好的选用三叶草型LCP。累及关节，特别是冠状面骨折的，选择L型LCP。选用内侧钢板的，内踝部位小切口，注意保护大隐静脉及隐神经，骨膜外建立皮下隧道，插入钢板，钢板尾端点状切开，保证钢板位于骨干正中，骨折两端钻孔，拧入普通螺钉保持钢板服帖，减少软组织刺激，C臂机透视下保证骨折复位满意及钢板位置、长度合适，利用同样规格的钢板皮肤外定位，点状切开，完成其他螺钉固定，根据具体情况选用骨折部位加压螺钉或者锁定螺钉。选用L型钢板，踝穴部位横行切口，暴露踝穴，先复位关节部位骨折，再复位干骺端骨折，克氏针临时固定，胫骨远端外侧骨膜外建立皮下隧道，插入钢板，钢板尾端点状切开，保证钢板位于骨干正中，骨折两端钻孔，拧入普通螺钉保持钢板服帖， C臂机透视下保证骨折复位满意及钢板位置、长度合适，利用同样规格的钢板皮肤外定位，点状切开，完成其他螺钉固定，根据具体情况选用骨折部位加压螺钉或者锁定螺钉。

4 术后处理 患肢抬高，观察肿胀情况、感觉及末梢血运。局部冷敷24h，48h内静点抗生素预防感染，应用七叶皂甙钠3～5d消肿。切口定时换药，保证清洁干燥。麻醉作用消失后尽早开始行患肢抬高及邻近关节功能锻炼。术后4周、12周、24周、12月、18月、24月进行随访，并拍X线。根据骨折愈合情况12周开始部分负重，骨折愈合后完全负重。

结　果

术后43例切口一期愈合，2例出现皮瓣坏死及创面感染。1例既往无糖尿病史，术前检查无明确的糖尿病，术后因伤口愈合困难，创面反复感染、清创，行糖耐量试验确诊糖尿病。1例术后发生下肢深静脉血栓，导致局部血运改变，皮瓣坏死及创面感染。因面积较小，2例均经清创换药后愈合，无需植皮及皮瓣转移。45例都获得随访，随访时间12～24个月，平均18个月，骨折愈合时间12周～24周，平均16.2周。按Baird-Jackson标准[4]评估踝关节功能，优36例，良6例，可2例，差1例，优良率93.3%。评分差的1例为术后发生下肢深静脉血栓，长时间制动导致踝关节僵硬。

讨　论

胫骨干解剖部位及结构特殊，是人体承重的重要骨骼之一，特别是远端1/3明显缺少肌肉覆盖，解剖结构又从三棱形变成四边形，因此骨折好发于此部位。虽然胫骨嵴全长位于皮下，但也为骨折复位提供了良好的参考标志。现阶段因经济的快速发展，基础建设的完善，大多数胫骨干骨折为高能量损伤所致，无论是闭合性还是开放性骨折，都伴有严重的软组织损伤。如果采取传统的切开复位内固定技术，只注重骨折生物力学功能的重建，忽视骨折部位生物学环境的保护，不仅导致软组织并发症，内固定物外露，局部感染，骨髓炎的发生率增加，因局部血运破坏严重，骨折不愈合率及二次手术的机率也大大升高。近年来骨折治疗的理念较前明显发展，对局部生物学环境的重视空前提高，提倡骨折的个性化治疗。新型复位固定器械的出现，使轻柔复位技术和细致的处理保护软组织和骨的血液供应成为可能,微创观念深入人心，MIPPO技术就是比较在典型的代表[5]。

绝大多数胫骨远端1/3骨折为移位和不稳定性骨折，应行切开复位内固定。在此区域，髓内钉不能达到复位及维持复位的目的，无论是否累及关节面，采用钢板固定都是最佳选择[6]。我们对简单骨折行闭合复位，复杂骨折采用小切口，克氏针撬拨、点式复位钳协助等微创方法复位，使用MIPPO技术结合LCP固定骨折，既符合骨折固定的生物力学，又能为骨折的愈合提供良好的生物学环境，明显的降低了软组织并发症、骨折不愈合率及二次手术的机率。本组观察治疗45例，2例出现软组织并发症，发生率4.44%。无1例发生骨折延期愈合及不愈合，愈合率100%。按Baird-Jackson标准行踝关节功能评估，优良率达到93.3%。只有1例因术后发生下肢深静脉血栓，长时间制动导致踝关节僵硬。

因此，MIPPO技术结合LCP钢板微创复位内固定治疗闭合性胫骨远端骨折临床疗效确切，但必须结合受伤的实际情况选择合适的病例，体现个性化治疗。对于术后是否预防下肢深静脉血栓，需参考高危因素筛查情况及D-二聚体检查结果，并在无抗凝治疗禁忌的情况下行抗凝治疗。目前这方面还没有相应的指南或者专家共识供参考，有待进一步的研究去探索。

[1]Aksekili MA,Celik I,Arslan AK,etal.Acta Orthop The results of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) in distal and diaphyseal tibtal fractures[J].Traumatol Turc,2012,46(3):161-167.

[2] 胡春喜，黄长明.MIPPO技术结合LCP内固定治疗胫骨远端骨折[J].实用骨科杂志,2012,18(3):211-212.

[3] Rijal L,Sagar G,Mani K,etal.Minimizing radiation and incision in minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) of distal tibial fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23(3):361-365.

[4] 刘志雄.常用骨科分类法和功能评定[M].北京：科学技术出版社,2010:298-299.

[5] 钱越宁，胡铁铭，顾宣歆.微创内固定技术治疗胫骨远端粉碎骨折[J].实用骨科杂志,2008,14(2):79-81.

[6] 危 杰,刘 璠,吴新宝,等.骨折治疗的AO原则[M].上海：上海科学技术出版社,2010:625-634.

(收稿：2015-03-20)

R683.42

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.058

主题词胫骨骨折/外科学骨折固定术，内@皮微创钢板接骨术