2型糖尿病36例亚临床左室收缩功能障碍二维斑点追踪超声心动图研究

陕西省榆林市第一医院超声科(榆林719000)

陈 瑛　 闫小妮　 高　 雁　 李　 娟　 郭巧玲 　刘海龙



2型糖尿病36例亚临床左室收缩功能障碍二维斑点追踪超声心动图研究

陕西省榆林市第一医院超声科(榆林719000)

陈 瑛 闫小妮 高 雁 李 娟 郭巧玲 刘海龙

目的：探讨二维斑点追踪技术观察早期糖尿病患者左心室亚临床收缩功能障碍。方法：选择血糖控制良好且无糖尿病并发症的2型糖尿病患者36例为糖尿病组，排除合并高血压的患者，选择年龄、性别相匹配的健康志愿者34例作为对照。留取二维左心室长轴图像，采用二维斑点追踪技术测量左心室纵向应变(GLS)，并测量左心室射血分数、颈动脉内中膜厚度(IMT)以及HbA1c，比较两组上述参数。结果：糖尿病组左心室射血分数与对照组比较无显著性差异，糖尿病组GLS显著低于对照组(P<0.05)。相关性分析显示：糖尿病组|GLS|与HbA1c 呈线性负相关。结论：糖尿病早期即显示左心室收缩功能受损，二维斑点追踪技术可以敏感的检出这种亚临床改变。

糖尿病(Diabetes mellitus, DM)是慢性心力衰竭进展的重要危险因素，即使没有合并冠心病和高血压，这种作用仍然存在，通常在左心室射血分数正常阶段，就表现出左心室功能的异常，这种状态称之为糖尿病心肌病[1]。因此，对于糖尿病早期阶段及时识别左心室收缩功能的异常，对于临床DM危险度分层具有重要意义。本研究采用二维斑点追踪技术评价2型DM患者左心室收缩功能的早期改变，旨在为临床早期识别左心室收缩功能异常提供依据。

资料与方法

1 一般资料 按照1999年WHO糖尿病诊断标准，即空腹血糖≥7. 0 mmol/ L，糖耐量试验2h血糖≥11. 1 mmol/ L，连续选择我院住院糖尿病患者36例，其中男22例，女14例，年龄(49.7±9.8)岁。入选标准：① 窦性心律；② LVEF≥50%。排除标准：① LVEF<50%作为糖尿病组；②糖尿病肾病；③糖尿病大血管病变；④ 糖尿病视网膜病变；⑤ 糖尿病足；⑥ 糖尿病自主神经病变；⑦合并高血压和(或)冠状动脉造影、运动平板或者冠状动脉CT检查诊断为冠心病； ⑧超声心动图检查中重度二尖瓣和(或)主动脉瓣反流； ⑨左心室厚度≥12mm；⑩左心室扩大和/或左心房扩大。同期选择健康对照者34例作为对照组，其中男20例，女14例，年龄48.9±8.7岁，无高血压、冠心病、肺部急慢性疾病以及系统性疾病等，行常规体格检查、生化检查以及心电图、常规超声心动图检查无异常。

2仪器选择 GE vivid E9彩色多普勒超声诊断仪，M5S探头，频率1.5～4.5MHz，4V探头，频率1.5～4.0MHz，L9-3探头，频率2.4～10.0MHz，内置Echo PAC左心室自动功能成像(Automatic function imaging,AFI)定量分析软件。

3检查方法

3.1 常规超声心动图参数测量：受检者左侧卧位，同步显示心电图。首先采用M5S探头，simpson’s双平面法测量左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)以及LVEF，脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣下，测量左心室舒张早期二尖瓣前向血流速度(E峰)，然后启动组织多普勒模式，脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣环室间隔侧，测量左心室舒张早期二尖瓣环位移速度峰值(E′峰)。

3.2 左心室纵向应变数据测量：更换4V探头，在二维图像显示良好情况下，启动Multi D模块，显示单心动周期心尖四腔心切面、心尖二腔心切面以及心尖三腔心切面图像，嘱患者呼气末闭住呼吸存储单心动周期三平面图像。点击Measure键，启动AFI，软件自动在感兴趣区勾画心内膜以及心外膜，点击2D键回放，观察软件勾画的感兴趣宽度是否与心肌厚度一致，必要时可以手动调节。软件自动追踪感兴趣区的心肌回声斑点，仔细调整主动脉瓣关闭时间，点击Approve，软件自动给出各心肌节段纵向应变曲线以及峰值。依次测量心尖三腔心切面、心尖四腔心切面以及心尖二腔心切面应变峰值，读取左心室心肌整体纵向应变峰值(GLS)。

3.3 颈动脉内中膜厚度(IMT)测量：更换L9-3高频探头，扫查双侧颈总动脉，采集双侧颈总动脉二维图像存储。 开启IMT，软件自动测量 IMT，取双侧IMT平均值。

3.4 糖化血红蛋白HbA1c的检测：采用美国伯乐公司生产的D-10全自动HbA1c测定仪，由我院检验科操作完成。

4 统计学方法 使用SPSS17.0统计学软件，正态分布计量资料用表示，两组间定量参数的比较采用独立样本t检验，两组间定量资料的关系采用Person 相关分析，计数资料的比较采用卡方检验,以P<0.05为有显著性差异。

结　果

1 两组一般资料比较 两组在性别、年龄、BSA、LVEDV、收缩压、舒张压、心率、LVESV、LVEF等一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)；与对照组比较， DM组LAV、IMT以及E/E′增加(P<0.05)。

2两组左心室纵向应变峰值比较与对照组比较，2DM组GLS显著减低(17.8±2.6 vs 20.2±2.4)。

3 DM组GLS与HbA1c相关性分析DM组HbA1c为5.9～10.1，平均(8.1±1.3)，GLS与HbA1c 呈线性负相关(r=-0.533,P=0.001)。

讨　论

糖尿病心肌损害通常表现为左心室舒张功能异常[2]。本研究发现：DM患者表现为E/E′增高，即左心室舒张功能减低，与其研究结果一致。近期研究表明：对于不合并冠心病而且左心室射血分数正常的患者，可表现为左心室纵向心肌收缩功能的异常[3]。Nakai 等研究发现，与性别、年龄相匹配的健康对照者比较，两组左心室射血分数并无显著差异，而糖尿病组GLS显著减低[4]。因此，对于糖尿病患者，即使左心室射血分数无显著减低，而左心室纵向收缩功能显著减低。然而，对于无显著并发症的DM患者，左心室纵向收缩功能是否减低，目前并不清楚。早期识别DM患者左心室收缩功能的异常具有重要意义，这在早期DM危险度分层以及指导临床早期干预具有重要的指导意义。

对于DM患者，导致左心室纵向收缩功能减低主要病理学变化为：微血管病变、心肌肥厚以及心肌纤维化[1]。高胰岛素血症导致转化生长因子β分泌以及成纤维祖细胞的异常分化，高血糖导致细胞外基质增加是公认的导致心肌纤维化重要机制[5]。因此，DM患者表现为舒张功能异常，是其病理学异常的重要标志。Ernande 等[6]前瞻性研究了无症状的左心室射血分数保留的DM患者，通过3年随访研究发现，对于GLS<18%的患者，3年后左心室重塑在持续进展，而对于GLS≥18%患者，并没有观察到类似的结果。虽然左心室舒张功能异常是评估DM患者发生糖尿病心肌病的重要参数，然而诸多研究支持左心室舒张功能不全不应被认为是临床糖尿病心肌病的惟一标志[7]。

我们研究发现：对于无显著并发症、不合并高血压以及冠心病的早期糖尿病患者，与健康对照者比较，虽然左心室射血分数无显著减低、左心室结构无显著改变，然而左心室舒张功能减低，左心房增大，提示DM患者早期表现为舒张功能受损。进一步研究发现，与健康对照组比较，DM患者GLS减低，提示在DM早期就表现出左心室纵向收缩功能受损。HbA1c是反映近3月DM患者血糖控制的重要指标。我们进行相关研究发现，GLS的减低与HbA1c显著负相关，提示DM患者左心室纵向收缩功能受损与血糖短期控制不良存在相关关系。这与DM病理生理学机制一致。本研究的样本量较小，GLS的减低的影响因素的临床特征需要大样本长期随访研究明确。

[1]Bando YK, Murohara T. Diabetes-related heart failure[J]. Circ J, 2014,78(3):576-583.

[2]Ravassa S, Barba J, Coma-Canella I,etal. The activity of circulating dipeptidyl peptidase-4 is associated with subclinical left ventricular dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus[J]. Cardiovasc Diabetol,2013,12:143.

[3]Cognet T, Vervueren PL, Dercle L,etal. New concept of myocardial longitudinal strain reserve assessed by a dipyridamole infusion using 2D-strain echocardiography: the impact of diabetes and age, and the prognostic value[J]. Cardiovasc Diabetol, 2013,12:84.

[4]Nakai H, Takeuchi M, Nishikage T,etal. Subclinical left ventricular dysfunction in asymptomatic diabetic patients assessed by two-dimensional speckle tracking echocardiography: correlation with diabetic duration[J]. Eur J Echocardiogr, 2009,10(8): 926-932.

[5]Cieslik KA, Trial J, Carlson S,etal. Aberrant differentiation of fibroblast progenitors contributes to fibrosis in the aged murine heart: role of elevated circulating insulin levels[J]. FASEB J,2013,27(4):1761-1771.

[6]Ernande L, Bergerot C, Girerd N,etal. Longitudinal myocardial strain alteration is associated with left ventricular remodeling in asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus[J]. J Am Soc Echocardiogr, 2014,27(5): 479-488.

[7]Ernande L, Bergerot C, Rietzschel ER,etal. Diastolic dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus:Is it really the first marker of diabetic cardiomyopathy[J] .J Am Soc Echocardiogr, 2011,24(11):1268-1275.

(收稿：2015-06-20)

R587.1

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.045

主题词 糖尿病,非胰岛素依赖型/并发症 心室功能障碍，左/病因学心室功能障碍，左/超声检查超声心动图@二维斑点追踪技术