覆膜支架介入治疗Stanford B型主动脉夹层效果分析

陕西省榆林市第二医院重症医学科(榆林719000)

徐　宁　陈永胜



覆膜支架介入治疗Stanford B型主动脉夹层效果分析

陕西省榆林市第二医院重症医学科(榆林719000)

徐宁陈永胜

目的：探讨Stanford B型主动脉夹层(AD)的诊断及治疗，最终降低病死率。方法：对确诊的Stanford B型主动脉夹层患者的临床表现、各项辅助检查的优缺点进行分析，对腹部血管B超可疑的患者通过CT下主动脉造影(CTA)和主动脉数字简影血管造影(DSA)确诊，对确诊病例在内科治疗的同时行介入治疗，通过术后观察和出院随访评价治疗疗效。结果： 10例AD患者均在内科治疗的同时尽早行覆膜支架植入术，术后恢复良好。结论：覆膜支架植入术针对Stanford B型主动脉夹层治疗手术创伤小、恢复快，预后良好。

资料与方法

1一般资料选择我科2010年1月至2014年1月收治的Stanford B型主动脉夹层患者10例，其中男6例，女4例；年龄52～79岁；并发高血压病10例(其中2例双上肢血压不一致)，急性肾功能衰竭1例，糖尿病1例，带状疱疹1例。

2临床表现典型胸腹部撕裂样疼痛2例(占总例数20%)，腹部胀痛5例(50%)，腰背痛2例(20%)，胸前区闷痛1例(10%)。伴随症状：呕吐3例，头晕6例，大汗淋漓8例，尿少1例。

3研究方法所有病人入院后均详细采集病史、体格检查及常规化验检查，10例患者均在48h内完成心电图、超声心动图检查、CT下主动脉造影(CTA)检查。对于CTA明确诊断的患者，均在5d内行主动脉数字简影血管造影术(DSA)，根据造影结果行覆膜支架植入术。

4治疗

4.1内科治疗：10例患者均行内科治疗，主要措施为镇静、止痛、降压、控制心率。镇静止痛给予吗啡、双氯芬酸钠、安定、丙泊酚等药物；降压、控制心率给予硝普钠联合美托洛尔治疗；硝普钠静脉微量泵给药，要求6h之内达到目标血压(100～110/60～70mmHg)，美托洛尔12.5～25mg口服每日两次将心率控制在60～70次/min；对于疼痛明显或烦躁、焦虑患者给予双氯芬酸钠止痛、丙泊酚镇静。生命体征平稳的前提下尽早行CT下主动脉造影(CTA)明确诊断，并了解夹层累及范围及破口位置。住院期间及出院后均长期维持目标血压稳定。

4.2介入治疗：10例经CTA检查基本明确诊断为Stanford B型患者均在发病5d内在介入手术室行覆膜支架植入术。术前均行DSA检查，再次确认夹层累及范围、破口位置、重要脏器血供情况和介入治疗的入路。10例患者均使用Medtronic公司Talent覆膜支架，规格32～34mm×99～140mm。手术时透视角度采用左前斜位，麻醉均为利多卡因局部麻醉，造影剂为碘佛醇。手术均选单侧腹股沟切口，首先游离股动脉，置入6F鞘管，送入6F猪尾管至升主动脉。之后行动脉造影，确认破口位置，测量动脉瘤颈大小，根据瘤颈大小选择覆膜支架，支架直径应比瘤颈大20%～30%。支架规格确定后，沿猪尾管送入导丝至升主动脉，沿导丝送入输送系统，在透视下释放覆膜支架，之后再次造影，观察破口是否封闭完全，如支架近远端未封闭完全，有造影剂内漏，则加用补充支架或使用球囊扩张。释放覆膜支架时严格控制血压，收缩压控制在80mmHg以下，心率控制在70次/min以下。

结　果

10例患者均成功植入覆膜支架，其中1例因远端造影剂内漏加用补充支架。平均手术时间2.5h，术中平均出血80ml，术后常规使用抗生素3d，平均住院天数10d。1例患者因合并带状疱疹，术后15d出院。余9例均术后1周症状好转出院。10例疼痛者，经镇静、止痛治疗，疼痛均在6h内减轻或消失；10例合并高血压者，经过降压治疗，6h内均达到目标血压(100～110/60～70mmHg),并长期维持目标血压。10例患者行主动脉内覆膜支架植入术后，均病情稳定好转出院。出院后随访，1例出院后20d因大面积脑梗死死亡，余9例病情稳定。

讨　论

主动脉夹层(AD)病情凶险，病情进展快，病死率高。因其缺乏特异性临床表现，临床医师容易误诊或漏诊。所以临床医师应提高对AD的认识，对于突发剧烈胸痛、胸闷、腹痛者要高度警惕此病的发生。应尽快完成包括心电图、超声心动图(UCG)、CTA等各项检查，对高度疑诊的病例应行主动脉数字简影血管造影术(DSA)，可明确显示主动脉夹层的位置、大小、破裂部位和管腔大小等情况，DSA是诊断主动脉夹层的金标准。但因其是有创检查，需在介入手术室进行，需要专业介入科医生协作完成，因此限制了其应用。超声心动图(UCG)因其无创，操作相对简单，本组入选10例患者均早期行超声心动图检查，诊断符合率90%。CT下主动脉造影(CTA)可明确夹层累及的范围、破口的位置及真假腔血流情况，可对主动脉夹层进行分型，以确定能否行介入或手术治疗。本组10例患者均行CTA检查，诊断符合率100%。所以对于UCG怀疑主动脉夹层的患者应尽早常规行CTA检查明确诊断。

2014年来自加拿大英属哥伦比亚大学的Meta分析显示高血压是主动脉夹层的独立危险因素，伴有高血压病的主动脉夹层患者逐年增加，主动脉夹层的治疗中控制血压非常重要[1]。本组10例患者在治疗过程中均严格控制血压，尽快使血压、心率达标，并长期维持目标血压，最终患者预后良好。

主动脉夹层Stanford 分型：A型和B型。其中A型是指夹层累及升主动脉，无论远端范围如何。B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。本研究入选病例均为Stanford B型(且至少有一侧肾动脉位于真腔)。覆膜支架主动脉腔内隔绝术是目前主动脉夹层腔内治疗的主要技术，是应用覆膜血管支架封堵主动脉内膜撕裂口，减少进入假腔的血流，恢复真腔供血，恢复阻塞分支血管的血流灌注，防止夹层破裂。文献报道其适应症趋于一致的意见为慢性Stanford B型主动脉夹层，且内膜撕裂口据左锁骨下动脉开口1.5cm以上者。但为了预防或治疗主动脉夹层破裂、预防或阻断夹层向近远端扩展，有学者对急性Stanford B型夹层患者施行紧急血管内支架植入术，也取得了良好效果。本组入选10例患者均为确诊为慢性Stanford B型主动脉夹层患者，我们在患者生命体征平稳的前提下，均在发病5d内行血管内覆膜支架植入术，手术效果良好，术后随访患者恢复状况良好。由于此介入手术较开胸手术创伤小，麻醉简单，患者术后恢复快，容易被患者及家属接受，可以作为首先方案。国外一项近9年的单中心研究也显示：单纯腹主动脉夹层采用覆膜支架植入术是非常可行、有效的，应该把他当作一线治疗方案[2]。而Stanford A型夹层无法行介入手术，需开胸手术。美国2005～2007年关于Stanford B型主动脉夹层的一项研究显示行覆膜支架主动脉腔内修复较外科手术引起并发症少，院内死亡率小，此方法更适用于年龄大、有合并症的患者[3]。这项研究也提示我们，对于年龄大、合并症多、麻醉、手术耐受状况差的Stanford B型主动脉夹层患者，由于开胸手术创伤大，花费高，术后恢复慢，可首选行血管内覆膜支架植入术。我科对10例确诊Stanford B型主动脉夹层患者在积极控制血压、心率等内科治疗同时，均成功施行了介入下覆膜支架植入术，通过随访近期疗效好，这与国内外报道一致。介入治疗具有微创、安全、操作简便、近期疗效确切等优点，近年来受到广泛瞩目。但目前该项技术仅在少数心血管中心开展，基层医院难于开展，而且费用高，需要血管外科、重症医学科、麻醉科、放射科等多学科协作，长期疗效仍需进一步随访观察。国外1998～2013年近16年关于Stanford B 型主动脉夹层行覆膜支架植入术的69项研究发现：其30d发病率8.07%，发病率呈上升趋势，30d病死率30.8%，其中覆膜支架植入术相关病死率6.2%[4]。

[1]Chan KK, Rabkin SW.Increasing prevalence of hypertension among patients with thoracic aorta dissection: trends over eight decades-a structured meta-analysis[J]. Am J Hypertens， 2014，27(7)：907-917.

[2]Kouvelos GN, Vourliotakis G. Endovascular treatment for isolated acute abdominal aortic dissection[J].J Vasc Surg， 2013，58(6):1505-1511.

[3]Sachs T, Pomposelli F.Open and endovascular repair of type B aortic dissection in the Nationwide Inpatient Sample[J]. J Vasc Surg， 2010 ，52(4):860-866.

[4]Ramdass M.TEVAR for symptomatic stanford B dissection: a systematic review of 30-day mortality and morbidity[J].Thorac Cardiovasc Surg， 2015 ，63(2)：97 -112.

(收稿：2015-04-28)

R543.1

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.039

主题词主动脉疾病/诊断主动脉疾病/超声检查主动脉疾病/治疗血管造影术