眶上外侧入路夹闭前循环动脉瘤手术29例的治疗体会

印辰宇，马建华，刘艺春，印 佳

(江苏省泰兴市人民医院，江苏泰兴，225400)

据报道［1］颅内动脉系统(前循环)的动脉瘤占所有颅内动脉瘤的85%。改良翼点入路作为处理颅内动脉瘤的经典入路，适用于处理前交通动脉瘤、颈内动脉瘤、后交通动脉瘤、大脑中动脉瘤、基底动脉分叉部动脉瘤等，以及位于上述部位的多发性动脉瘤［2］。眶上外侧入路作为一种简捷、快速、微创的手术入路，越来越广泛应用于颅内动脉瘤的夹闭手术。本院神经外科2012年3月—2014年3月29例患者行手术夹闭前循环动脉瘤，15例采用翼点入路，14例选择眶上外侧入路，均取得了较好的手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

本组前循环动脉瘤手术病例共29例，其中男18例，女11例，年龄34～70岁，平均52岁。Hunt－Hess分级:Ⅰ级1例，Ⅱ级21例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例。29例均以突发的剧烈头痛、恶心呕吐等自发性蛛网膜下腔出血症状起病，后出现意识障碍7例，肢体瘫痪2例，动眼神经麻痹3例。2次出血者1例，其余均为首次出血。

所有病例均行头颅CTA或DSA检查证实存在前循环动脉瘤，其中伴脑内血肿3例，脑室内血肿1例。2例多发动脉瘤。动脉瘤部位:位于颈内－后交通动脉14个，前交通动脉段11个，大脑中动脉3个，眼动脉段1个，颈内动脉分叉2个，共31个，其中2例为多发。

1．2 手术方法

手术时机:动脉瘤再破裂出血死亡率高达75% ～80%［3］，目前部分学者主张早期手术规避动脉瘤再破裂的风险［4］，故大部分Ⅰ～Ⅲ级行早期手术，部分Ⅲ级及Ⅳ级延期手术。自发性蛛网膜下腔出血后72 h内行手术24例，3～7 d手术4例，7 d后手术1例。

手术方式:根据患者一般情况、头颅影像资料、动脉瘤的部位和形态等，选用两种入路显微手术治疗。体位均为仰卧位，头部加垫抬高于心脏平面，额部后仰，向对侧偏转 15°～30°［5］。采用眶上外侧入路显微手术共14例，处理前交通动脉瘤10个，颈内－后交通动脉段4个。其余15例病例均采用翼点入路手术。

眶上外侧入路组:手术切口始于额部发际边缘，距中线3～4 cm(可参照眉弓中点垂线)，沿发际内弧形向下，长约7～10 cm，下端不必到达耳前颧弓上(可参照眉弓水平线)［6］。切开皮肤及浅筋膜，切开颞肌前部约1 cm，钝性分离骨膜，分离肌皮瓣，将皮肌瓣下翻，显露眶上缘、颧弓前部。电钻钻孔三孔，分别为关键孔(颞上线前端外侧缘、额颧缝上方)、蝶骨嵴处、冠状缝前的颞上线上等三处，以线锯切割骨板形成三角形骨瓣，骨窗大小3 cm×3 cm至4 cm×4 cm。

翼点入路组:取自耳屏前方1 cm处，颧弓上缘至中线，以眼眶外上方3 cm处为中点，沿发际作弧形切口，避开颞浅动脉主干，切开头皮及帽状腱膜，一起向前翻转向额部。沿额骨颧突上缘切开颞肌及其筋膜约3 cm，并继续向内沿颞线距离肌附着处约0．5 cm切开骨膜，在额部，与头皮切口平行，相距约1 cm切开骨膜，两处骨膜切口在颞肌边缘回合形成三角形骨膜瓣，向前游离此三角形骨膜瓣，超越额结节，直达眶上缘［7］。沿颞肌下骨膜与颅骨之间，将颞肌从颞窝整块分离，向外牵开。钻四孔骨瓣开颅。

术后治疗:2组所有病例术中常规采用盐酸罂粟碱冲洗，术后均按照术后常规治疗。脑血管痉挛发生是致残和死亡的重要原因之一［8］。为预防血管痉挛，术后常规给予钙离子拮抗剂尼莫地平、腰穿或腰大池持续引流、扩容维持正常脑灌注压等治疗。

2 结果

手术后情况:15例采用翼点入路，14例眶上外侧入路。手术成功夹闭动脉瘤31个，使用动脉瘤夹35个。术后出现脑梗死l例，术后再出血1例，皮下积液3例。3例术中发生动脉瘤破裂，术中迅速临时阻断载瘤动脉，显露瘤颈后成功夹闭(翼点入路2例，眶上外侧入路1例)。采用眶上外侧入路组因切口较短，故进颅及关颅时间较短，手术时间较翼点入路组缩短约20～30 min。眶上外侧入路组因无需放置皮下引流管，故术后平均住院时间较翼点入路组缩短2～3 d。

术后并发症:翼点入路组术后出现肢体瘫痪1例，术后再出血1例，面神经颞支损伤2例，皮下积液1例。眶上外侧入路组出现皮下积液1例，术后严重脑血管痉挛自动出院1例。出院时GOS评分:出院时GOS预后评分:术后恢复良好(5分)25例(86．21%)，轻度残疾(4分)2例(6．9%)，重残(3 分)1 例(3．4%)，重残自动出院(2分)1例(3．4%)。术后原动眼神经麻痹症状改善2例。

3 讨论

翼点入路是神经外科处理前循环动脉瘤最常用的入路之一。因需暴露颅底，要剥离并部分横断颞肌，且在颞部及蝶骨脊处钻洞，可能导致术后出现颞肌萎缩、张口困难等并发症。近年虽经改良，翼点入路切口缩短，骨瓣缩小，但仍无法完全避免此类情况。

本院近年采用眶上外侧入路处理部分前循环动脉瘤获得满意疗效。该入路有如下优势:①切口较翼点入路切口更为前移，紧依发际缘，而较额下入路靠外侧，切口长度能较翼点入路缩短4～8 cm;②与翼点入路相比，眶上外侧入路颞肌仅需切开约1～2 cm，对颞肌的损伤明显减少，避免损伤面神经额支;③骨瓣面积大小仅为翼点骨瓣的1/2～1/3，无需暴露蝶骨嵴及颞骨鳞部，减少了眶脑膜动脉和脑膜中动脉显露出血的机会;④皮瓣面积较翼点入路小，无需放置皮下引流管，后期出现少量皮下积液，仅需局部压迫处理即可自行吸收;⑤能充分显露蝶骨平台、鞍结节及前颅底外侧，显露双侧视神经、视交叉、双侧颈内动脉床突上段、双侧大脑前动脉A1段、前交通动脉、终板、鞍膈、垂体柄等重要结构;⑥ 进颅关颅时间明显较翼点入路短，减少术中暴露时间，减少感染机会，术后恢复较快，住院时间缩短。

但眶上外侧入路的应用亦存在一定限制性:①眶上外侧入路与翼点入路显露范围存在一定差异，在显露颅底深部结构如基底池、脚间窝时不及翼点入路充分，操作亦存在差异，对术者显微手术操作技能及熟练度要求相对较高;②该入路骨瓣小，若存在颅内血肿、脑肿胀、蛛网膜下腔积血严重的Ⅲ～Ⅳ级病例，则无法充分显露各解剖结构，操作困难度大。本组选取该入路的病例均为出血少、症状轻、肿胀不明显的Ⅰ～Ⅱ级患者。

本研究结果表明，眶上外侧入路切口更短，成形骨瓣面积小，创伤小、入路路径短，能充分显露鞍区的蝶骨平台、鞍结节、前颅底外侧，能显露双侧视神经、视交叉、双侧颈内动脉床突上段、双侧大脑前动脉A1段、前交通动脉、终板、鞍隔、垂体柄等重要结构，兼顾安全及微创，临床可行性及有效性高。该入路对于前循环动脉瘤的夹闭术是较好的可选入路，较适宜于显微技巧熟练的神经外科医师。但是，该入路骨窗小，前循环动脉瘤若有颅内血肿、脑肿胀、蛛网膜下腔积血、严重的Ⅲ或Ⅳ级病例，则无法充分显露各解剖结构，操作难度大。

［1］ 赵继宗，李京生，王硕，等．颅内动脉瘤1041例显微手术治疗临床研究［J］．中华医药杂志，2003，8(1):6．

［2］ 刘承基，沈健康，凌锋，等．脑血管外科学［M］．南京:江苏科学技术出版社，2000:75．

［3］ Nishioka H，Tomer J C，Graf C J，et al．Cooperative study ofintracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage:a long－ termprognoslic study．II．Ruptured intracranial aneurysms managedconservatively［J］．Arch Neurol，1984，41(11):1142．

［4］ 刘翼，游潮，贺民，等．颅内破裂动脉瘤手术时机的探讨(附237例分析)［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2007，12(5):199．

［5］ 李刚，王中，孙远召，等．眶上外侧入路夹闭颅内动脉瘤69例临床分析［J］．浙江临床医学，2013，15(1):14．

［6］ 陈罡，陈正楼，尤万春，等．眶上外侧入路在颅内前循环动脉瘤破裂急性期显微手术中的应用［J］．中华神经医学杂志，2013，12(9):950．

［7］ 赵甲山，赵洪洋．颅底显微神经外科学［M］．武汉:湖北科学技术出版社，2002:12．

［8］ 张健，王中，孙晓欧．脑脊液持续外引流联合鞘内注入尿激酶防治动脉瘤术后脑血管痉挛的临床研究［J］．苏州大学学报:医学版，2006，26(2):300．