肿瘤型膝关节假体治疗骨肉瘤的围手术期护理

杨晓萍

护理

肿瘤型膝关节假体治疗骨肉瘤的围手术期护理

杨晓萍

肿瘤型膝关节假体；骨肉瘤；围手术期；护理

骨肉瘤（osteosarcoma）发病率在原发性恶性肿瘤中占据首位，一般好发于10～20岁，男性多于女性，易侵及管状骨的干骺端，其中3/4的骨肉瘤发生在股骨下端及胫骨上端的膝关节区。该瘤恶性程度甚高，预后极差，5年生存率不超过20%，而通过化疗+手术+化疗的治疗，骨肉瘤的生存率已大幅提高［1］。目前较为常见的膝关节区骨肉瘤治疗方法为化疗、肿瘤型膝关节假体置换、化疗，在有效延长了患者生存时间的基础上达到了保留患者肢体功能的目的。肿瘤型膝关节假体由于其可组配性、个体化，目前被广泛用于膝关节区肿瘤的治疗中，尤其是骨肉瘤等恶性肿瘤的治疗。笔者所在医院2003年1月—2012年9月开展了肿瘤型膝关节假体置换治疗膝关节区骨肉瘤15例，现报告如下。

1　临床资料

15例患者中男9例，女6例；年龄最大63岁，最小16岁，平均22.7岁。其中股骨远端骨肉瘤10例，胫骨近端骨肉瘤5例。通过穿刺活检明确病理后，于笔者所在医院肿瘤科给予1～2疗程化疗后行瘤段切除+肿瘤型关节假体置换，术后再行化疗。所有患者均取得随访，随访时间为1～6年，术后关节功能恢复良好，2例出现肿瘤复发或转移，1例关节功能受限，未出现下肢静脉血栓、假体松动、骨折等并发症。

2　护理方法

2.1术前护理

2.1.1术前心理护理骨肉瘤患者一般在了解其疾病后，意志消沉，情绪低落，思想负担较重，对生活缺乏信心，甚至是有绝望等不良情绪。因此术前的心理护理显得尤为重要。病房护士及手术室护士术前应积极与患者及家属交流沟通，耐心疏导，减轻患者心理压力，重建生活信心。

2.1.2术前常规护理由于术后患者需卧床，无法下地大小便，指导患者在病床进行解大小便训练。与患者及家属及时沟通、交流，排解患者手术疑虑，减轻患者心理负担，使患者轻轻松松上手术台，以良好的状态接受手术。术前充分备血，用肥皂水擦洗术区，与医师交流，术前一晚使用镇静催眠药物，可口服非甾体抗炎药等降低患者痛阈，利于术后康复［2］。

2.2术后护理

2.2.1术后常规护理抬高患者患肢15～30°，减轻患肢肿胀，遵医嘱给予心电监护、血氧饱和度监护等生命体征监护，给予持续低流量吸氧，注意监测患者血压变化，密切观察患者生命体征变化，指导患者家属按摩患者双下肢，指导患者背伸距小腿关节，进行股四头肌等张收缩，预防下肢静脉血栓形成。术后6h麻醉平面消失后，按时翻身，避免压疮发生。

2.2.2术后心理护理患者术后由于手术刺激、疼痛、卧床时间长等原因，一般常出现烦躁、焦虑、厌食等情绪，作为护士应积极开导，疏导患者的不良情绪，使患者以积极的心态接受治疗。针对术后可能出现疼痛，积极联系医师，术后前2d给予静脉止疼泵止痛治疗，术后第三天给予口服镇痛药物如塞来昔布等对症治疗，并且指导患者家属协助患者进行床上功能锻炼。指导患者进食易消化、低油腻、富含膳食纤维饮食，并注意加强营养。良好的心理护理不但可使患者消除疑虑，减轻烦躁、焦虑等不良情绪，更可以使患者以积极的心态配合术后的肢体功能锻炼，取得良好的治疗效果及预后。

2.2.3术后负压引流护理术后4h内，遵医嘱给予夹闭负压引流管，可有效减少术后出血量。术后4h打开负压引流管，注意观察负压引流管是否通畅，是否固定在位，并指导患者活动，避免引流管受压、扭曲、反折甚至脱出。注意观察引流液的引出速度及引出量变化，如负压引流引出速度过快，及时通知医师，采取相应处理。如负压引流量过多，告知医师，及时补液或输血，避免低血容量休克、严重贫血导致的相应并发症出现、水电解质失衡等可能的意外。术后2d，患者负压引流明显减少时，可通知医师拔除负压引流。注意观察患者切口渗出情况，如切口渗出较多，应及时通知医师更换无菌敷料，避免可能发生的感染。

2.2.4术后预防下肢深静脉血栓的护理膝关节置换，尤其是肿瘤型膝关节置换，由于术中止血带的使用、手术时间较长、肿瘤患者等多因素导致下肢深静脉血栓（deepvein thrombosis，DVT）的发生概率增加。下肢深静脉血栓容易脱落，导致肺栓塞，而肺栓塞的致死率非常高。因此术后下肢深静脉血栓的预防显得尤为重要。下肢静脉血栓预防护理，可以有效减少下肢深静脉血栓发生概率，降低致死性肺栓塞的发生率［3］。目前主要的护理措施有：①术后抬高患肢，术后患肢抬高15～30°，不但有效减轻患肢肿胀，更能促进静脉回流，降低血栓发生概率。②指导患者家属按摩患者双下肢小腿肌肉，指导患者背伸距小腿关节等不但可以缓解患者肌肉酸胀感，更有利于下肢静脉血液回流，减少血栓发生概率。③使用下肢静脉回流加压泵、足底静脉回流泵、弹力袜等措施［4］，同样可以起到促进静脉回流，减少血栓形成的可能。④术后尽早下床活动。一般术后2d拔除负压引流，并复查X片后，视情况可下床活动。早期的功能锻炼不但有利于术后患者功能恢复，更有利于下肢静脉血栓的预防。⑤抗凝药物的使用。术后口服利伐沙班10mg，1次/d，至术后35d，可以有效降低下肢静脉血栓的发生概率。

2.2.5术后功能锻炼由于肿瘤型膝关节置换患者手术创伤较大，肌肉附着点多需要重建，因此有别于常规膝关节置换的功能锻炼。可联系医师，确定膝关节最大活动范围，在保证不影响肌肉附着点重建的基础上达到膝关节功能锻炼的最佳效果。指导患者进行膝关节屈曲功能锻炼、股四头肌等长收缩、股四头肌功能锻炼等［5］。必要时辅助以CPM进行被动功能锻炼。

2.2.6出院指导患者一般术后14d可拆线出院，院外需要及时复查及进行下一步的化疗等。向患者告知术后功能锻炼方法，督促患者进行功能锻炼，并告知患者术后1个月复查进行化疗，术后3、6个月及术后每半年复查拍片，判断假体情况及肿瘤有无转移，取得患者联系方式，建立复诊回访登记制度。

3　结果

15例患者住院期间精神状态良好，术后恢复良好，均未出现下肢静脉血栓、关节脱位、压疮、感染等不良并发症，术后均能及时复查、按时化疗。虽然2例患者出现肿瘤复发或转移，1例患者关节功能受限，但80%患者关节功能恢复良好。

4　结论

肿瘤型膝关节置换是膝关节区骨肉瘤患者首选的手术方式，良好的护理不但可以使患者以积极的心态接受治疗，更能有效地避免术后并发症的发生，可以取得良好的手术治疗效果。

［1］胥少汀.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，2013：59

［2］陈芳.肿瘤患者围手术期的护理［J］.中国实用护理杂志，2009，10（10）：56.

［3］张莉璟，程云.骨折患者下肢静脉血栓的护理进展［J］.护士进修杂志，2010，25（7）：634-635.

［4］裘法祖，孟成韦.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1998：574.

［5］吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］.中华骨科杂志，1999，19（2）：155.

［2015-06-10收稿，2015-07-09修回］

［本文编辑：张鸿瑫］

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271000山东泰安，解放军88医院护理部（杨晓萍）