输注非相容性血浆制品致溶血反应1例原因分析

王丽，武文，叶明亮

临床医学

输注非相容性血浆制品致溶血反应1例原因分析

王丽，武文，叶明亮＊

输注；非相容性；血浆制品；溶血反应

现行《临床输血技术规范》［1］（卫医发［2000］第146号）附件一“成分输血指南”中，对血浆制品（包括冷沉淀凝血因子）的输注要求是：与受血者ABO血型相同或相容。理论上，非相容性血浆制品中的抗体可能会引起受血者红细胞发生溶血反应，抗体滴度越高，溶血反应越严重。实际上，低效价抗体也能引起溶血性输血反应［2］。现结合笔者工作中遇到的1例输注非相容性血浆制品引起轻微溶血反应进行调查与分析，并将相关思考与启示报告如下。

1　病例简介

1.1一般资料患者，女，64岁。以“开放性创伤性重型颅脑损伤”急诊转入某院神经外科。既往有高血压史10余年，平时服用利舍平、丹参片，血压控制不详。3年前因眼部息肉行手术治疗。否认“糖尿病”病史，否认“伤寒、结核、肝炎”及其他传染病病史，否认输血及献血史，否认药物、食物过敏史，否认其他重大外伤史。无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无饮酒史，无吸烟史。

1.2入院查体急查血型：B型RhD阳性。体温36℃，脉搏102次/min，呼吸30次/min，血压90/40 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。意识不清，昏迷状态，发育正常，营养中等，推入病房，被动体位，查体不合作，不能言语。无黄染、无皮疹、无蜘蛛痣。皮肤有弹性，未见明显水肿。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅外观可见多处软组织擦伤，无畸形，眼睑无浮肿，无下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜无异常，双侧瞳孔不等大，右侧直径约为6mm，对光反射消失，左侧直径约为2mm，对光反射存在，视力不配合。耳郭正常，双耳可见血性液流出。鼻部外形正常无畸形，无鼻翼翕动，双侧鼻腔通畅，可见血性液流出。气管插管。胸廓对称无畸形，肋间隙变宽。右肺叩诊呈鼓音，右侧呼吸音弱，未闻及干啰音、湿罗音。心界正常。腹部平坦，腹肌不紧张，无压痛及反跳痛。肠鸣音正常。

1.3辅助检查急查（干化学法）：血糖13.00mmol/L、钾2.40mmol/L、钠137.0mmol/L；血红蛋白96 g/L、红细胞计数3.03×1012/L、白细胞计数17.71×109/L、血小板计数192×109/ L。凝血酶原时间23.9 s、纤维蛋白原1.04 g/L、凝血酶时间21.0 s、D-二聚体未测出、PT活动度31.3%、活化部分凝血活酶时间36.2 s。尿液检查：潜血4+、红细胞33.6个/HPF、大红细胞144.5个/μL、小红细胞22.7个/μL、溶解红细胞19.4个/μL。

2　输注非相容性血浆制品过程及其处置治疗

2.1输注非相容性血浆制品过程输血科对该急诊患者血型鉴定报告为“B型RhD阳性”。接连3 d，依据《临床输血申请审批单》，输血科共3次发放“B型RhD阳性”病毒灭活冰冻血浆200m l、冷沉淀凝血因子20 U、病毒灭活冰冻血浆200ml。第四天，因患者血红蛋白降至54 g/L，临床申请“B型RhD阳性”去白细胞悬浮红细胞2 U及病毒灭活冰冻血浆400m l，输血科在采用聚凝胺法交叉配血试验时发现受血者与献血者血型不匹配，最终确定患者血型应为“A型RhD阳性”。至此，患者连续3 d输入非相容性血浆制品共约700m l。

2.2发现输注非相容性血浆制品后的处置查明发生输注非相容性血浆制品原因后，医院参照“溶血性输血反应与细菌性输血反应处置流程”［3］，履行汇报与告知义务，并及时组织相关科室专家会诊。结果认为，先后3次输注非相容性血浆和冷沉淀凝血因子，确实引起轻微溶血反应，但溶血情况并不严重，未呈急性溶血反应。因为血清胆红素值未发生明显变化（输注前，报告单显示，总胆红素值（TBIL）10.4μmol/L、直接胆红素（DBIL）2.5μmol/L、间接胆红素（IBIL）7.9μmol/L；输注后，报告单显示，TBIL为16.6μmol/L、DBIL为3.9μmol/ L、IBIL为12.7μmol/L）。虽然3项胆红素测定值都显示升高，但仍都在正常值范围内，尚无必要进行血浆置换。患者血红蛋白下降应该跟右侧行胸腔闭式引流术后活动出血（3 d引流量超过700ml）及颅脑出血等多种影响因素有关。建议：暂不输注同型血制品，密切观察患者病情变化，降低颅内压，输液维持水电解质平衡，及时复查血和尿常规、肝功、生化、凝血等。

3　讨论

对此次输注非相容性血浆制品引起溶血反应的调查与深入分析，有下面几点启示。

3.1非相容性血浆制品的输注确可引起溶血反应通过对输注非相容性血浆前后的胆红素变化分析，应该说，输注非相容性血浆后，患者确实发生了轻微溶血反应，因为3项胆红素指标值均有所升高，溶血反应之所以表现轻微主要由于输注的非相容性血浆制品被体内循环血量稀释、使其抗体浓度得到较大程度的稀释。从患者3 d引流量超过700m l看，右侧胸腔闭式引流术后的活动性出血及颅脑出血是造成患者血红蛋白值下降的主要原因，当然轻微的溶血反应也起了一定作用。

3.2有几种情形均可能造成输注非相容性血浆制品的发生

该例输注非相容性血浆制品的根源是血型鉴定失误，后续对该患者发放血浆制品时未进行血型复核或次侧配血试验则为输注非相容性血浆制品过程搭建了完整链条。另外，由于在血浆制品发放时未进行交叉配血复核，《临床输血申请审批单》上血型的错填、误填，也存在造成输注非相容性血浆制品的可能性，因此，有研究指出利用两次血型配型，可减少ABO不相容输血风险［5］。

3.3输注血浆制品时应增加相容性检测要求现行《临床输血技术规范》（卫医发［2000］第146号）附件一“成分输血指南”中，对血浆制品的输注要求是：与受血者ABO血型相同或相容，而浓缩红细胞及红细胞悬液等则要求进行交叉配血试验。规范中描述浓缩红细胞具有的特点是：每袋含200m l全血中的全部红细胞，总量约110～120m l，红细胞压积0.7～0.8，含血浆30ml及抗凝剂8～10m l，运氧能力和体内存活率等同一袋全血。正是遵循这一原则，目前输血科在发放血浆制品时无须进行交叉配血，而对红细胞制品则需进行交叉配血。然而，深入对比就会发现其中存有明显矛盾之处：仅含30m l血浆的浓缩红细胞需进行交叉配血试验，而整袋的100～200m l血浆输注无须进行次侧配血试验。很显然，2000年国家卫生部颁发《临床输血技术规范》在混有血浆的红细胞制品和单纯血浆制品中对血浆的输注要求呈现明显的不一致性。即使是同型血浆输注，当献血者血浆中含有高滴度不规则抗体时，也可能引起受血者红细胞发生溶血反应。因此，严格来说，输注血浆制品时应该进行次侧配血试验，临床实践中也有过探索［5］，有关部门在进行规范再版修订时需要将此要求的一致性充分加以考虑。

事实上，临床输血规范流程协作组也曾有过“输血相容性试验标准检测流程”推荐方案［6］，建议采用组合检测办法，以增加血浆输注安全性，然而，行业推荐方案毕竟不是国家的法定规范，难以强制性执行。为杜绝输注非相容性血浆制品事件再次发生，输血科已对血液发放规程进行修订，要求临床申请血浆制品的也同时送检交叉配血标本，以进行血型复核，依然按照同型输注的原则发放血浆制品。

［1］卫医发［2000］第146号，临床输血技术规范［Z］.

［2］王志红，吕运来，马红丽.低效价抗体在溶血性输血反应中的检查分析［J］.临床血液学杂志，2001（3）：382-383.

［3］临床输血规范流程协作组.溶血性输血反应与细菌性输血反应处置流程［J］.中国输血杂志，2012，25（9）：824-825.

［4］朱培元，董凤霞，栾建凤，等.利用两次血型制减少ABO不相容输血风险的研究［J］.中国输血杂志，2009，22（12）：993-996.

［5］张朝云，俞丽丹，吴华平.血浆输注前常规次侧配血以提高输血安全的实践［J］.中国输血杂志，2001，14（3）：245-246.

［6］临床输血规范流程协作组.输血相容性试验标准检测流程［J］.中国输血杂志，2012，25（9）：815-817.

［2015-05-15收稿，2015-06-14修回］

［本文编辑：董冰媛］

R556.6+9

B

250031济南军区总医院输血科（王丽，武文，叶明亮）

叶明亮，Email：ym l90yy@sina.com