化疗后呕吐的肾脑胃论治探讨

陈株生 由凤鸣 肖 冲 严 然 蔡 懿 姚德蛟

(成都中医药大学附属医院肿瘤科，成都，610072)

化疗后呕吐的肾脑胃论治探讨

陈株生 由凤鸣 肖 冲 严 然 蔡 懿 姚德蛟

(成都中医药大学附属医院肿瘤科，成都，610072)

肾为胃之关，肾主气化水液，胃的水液通过肾的气化排出体外。如肾阳虚不能化气行水、胃气阻滞、胃气上逆、发为呕水。肾主髓、脑为髓海，肾与脑依赖督脉与足太阳膀胱经为通道，督脉为阳脉之海、督脉的阳气充于脑。胃的水谷与肾精加上命门之火构成为髓、髓通过督脉充于脑，胃的水谷还补充足太阳膀胱经的阳气，足太阳膀胱经的阳气充于脑，脑为纯阳。肾脑胃在生理上很有密切的关系，在病理上相互联系。化疗后脾胃受损、水谷不构成髓、无补充足太阳旁胱经的阳气，脑的功能失调，脑的阳气不能够往下于肾，肾阳亏虚。

脑；胃；肾；呕吐；化疗

化学药物治疗癌症后的不良反应较多，其中恶心呕吐等胃肠道反应是化疗常见的不良反应之一，影响患者的情绪及进食，造成营养不良、代谢紊乱。也会影响患者的生活质量，甚至可导致其最终中断化疗或放弃治疗。

刘亚娴[1]主编的全国高校21世纪课程教材《中西医结合肿瘤病学》将化疗后呕吐分为4个证型，分别是痰饮内停证，肝气犯胃证，脾胃虚寒证，胃阴不足证。但是《黄帝内经》“肾为胃之关”，在这两个脏腑的关系，因肾和胃两者相互依赖，相互为用。所以肾有病变就会导致胃有病变。现在有很多医学家从肾论治呕吐，疗效显著。

现代医学认为化疗后呕吐有中枢性机制和胃肠道机制两方面：1)中枢性机制：主要包括呕吐中枢和化学感觉器激发区(Chemoreceptor Trigger Zone，CTZ)呕吐中枢位于延髓网状结构侧面，是呕吐共同通路的起点。CTZ位于延髓的第四脑室两侧闩上方的最后区(Area Postrema，AP)，它在血脑屏障之外因而易于接受体液包括血液和脑脊液和化学刺激。因此血液及脑脊液中的化疗药以其原形或代谢产物能刺激催吐化学感受区，其兴奋冲动传导到呕吐中枢引起呕吐反射。2)胃肠道机制：化疗药物对胃肠道黏膜的直接损伤刺激胃肠道组织，引起胃肠道黏膜的迷走传入神经兴奋，其兴奋冲动经神经传导致呕吐中枢引起呕吐反射。

化疗所致恶心呕吐(CINV)在呕吐发作期间，临床常伴有中枢神经的症状，如呕吐发作前心动过速、呕吐期间心动过缓、血压下降、面色苍白、乏力或眩晕、呼吸频率加快及呼吸深大等表现。另外因为中枢神经系统由脑和脊髓的组成，所以中枢神经跟脑很有密切地关系。那么除了肾为胃之关的关系会引起呕吐，还应考虑到脑跟肾与胃的关系会引起呕吐。

1 肾脑胃之间的生理关系

1.1 肾与胃的关系 脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑因之得以灌溉，因此五脏六腑中皆有胃气。

《素问·水热穴论篇》曰:“肾者胃之关也，关门不利,故聚水而从其类也”。说明肾对胃所受纳之水液代谢的影响,肾气不足可引起水液代谢障碍诸症。《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉…其支者,起于胃口,下循腹里,下至气街中而合”；“肾足少阴之脉…其直者”，杨明会[2]认为从肾上经幽门贯膈;任脉起于胞中,下出于会阴部与肾相关,上过三脘绕口唇达目与胃经相连;冲脉亦起于小腹内,下出于会阴部,与足阳明会于气冲穴,又与足少阴经相并而行，与胃和肾相联系。所以肾和胃通过经脉密切联系在一起。

命门之火还能生土《医贯》:“饮食入胃,犹水谷在釜中,非火不熟,脾能化食,全赖少阳相火之无形者在下焦腐熟,始能运化也”。因肾位于下焦,有肾阴肾阳，所为水火之脏，火者命门火是也，脾胃为中州之土，脾胃之腐化，《张聿青医案》:“全赖肾中之一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜爨方成”。说明火生土者，乃指肾之命门火有温养脾胃之土的作用。

姚德蛟[3]认为胃主受纳水谷，肾主气化水液，胃之水液皆有肾之气化而转输膀胱而排出体外，因肾为牡藏，位于北方而主水液，又肾居于下焦，内蕴真阴真阳，为命门所居之处。胃为水谷之海。主腐熟消磨水谷，其气已降为顺。如果肾的功能正常就能化胃的水液通过排出体外。

先天之肾赖后天之脾胃以充养，后天之脾胃亦赖先天之肾以生化。两者相互依赖，相互为用，才能生生不息。故有“先天生后天，后天养先天”之说。正如《医门棒喝》云:“脾胃之能生者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”

1.2 肾与脑的关系 因肾主髓，脑为髓海，肾精充于脑，脑虽无自己的经脉，但有多条经脉都通于脑。脑与肾通过督脉和足太阳膀胱经相沟通。

脑髓是脑功能活动的物质基础，脑的生长发育根于肾，髓是肾精赖命门之火温养化生的产物，在阳气的温煦推动作用下沿督脉上输而充于脑。因肾生精，精生髓，髓生骨，骨系着于脊骨第十四椎下,是为命门，为人脊最深之，即输精入脑之所。所以肾与脑之间用督脉来联系，肾出入督脉的门口是在命门穴。

督脉与脑直接相关。《难经·二十八难》云:“督脉者……起于下极之腧,并于脊里，上至风府人属于脑。”就说明脑出入督脉的第一门口是在风府穴。另外，《素问·骨空论》中还载有督脉的一条分支“上额交巅上，人络脑”巅，即百会。就说明脑出入督脉的第二门口是在百会穴，《素问·骨空论》：“督脉者……与太阳起于目内眦。”目内眦，即睛明。目系位于目后，在睛明与脑之间，是一条经脉入脑的通道。所以睛明是一个入脑的门户，就是脑出入督脉的第三门口是在睛明穴。进一步说明督脉与脑的关系密切。督脉的分支“贯脊属肾”“入循背，络肾”。肾为命门所居之处，督脉也通过命门。

卢长龙[4]说督脉与脑关系最为密切：1)督脉沿头部正中线包绕脑部，其上许多腧穴主治脑部疾病。2)督脉上有百会和风府2个入脑的门户，其中百会是“百脉之会”，是最重要的门户。3)督脉是奇经八脉中部分经脉间接入脑的桥梁。4)督脉经百会、风府和睛明处入脑。总之，督脉与脑关系最为密切，对于构建脑与经脉的关系起关键作用，堪称“脑脉”。

足太阳膀胱经从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，夹脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。膀胱经在循行过程中“上额，交巅”，“其直者，从巅入络脑”。就说明脑出入足太阳膀胱经的第一门口是在百会穴。《奇经八脉考》：“督乃阳脉之海。……并脊里上行。……上至风府，会足太阳、阳维，同入脑中”。就说明脑出入足太阳膀胱经的第二门口是在风府穴体。《素问·骨空论》：“督脉者……与太阳起于目内眦”。就是脑出入足太阳膀胱经的第三门口是在睛明穴。督脉与足太阳膀胱经都在风府穴、百会穴、睛明穴3个穴位出入于脑。脏腑也通过足太阳膀胱经背腧穴受督脉经气的支配。足太阳膀胱经跟督脉的关系是很密切。

《锦囊密录》说“脑为元神之府，主持五神，以调节脏腑阴阳，四肢百骸之用。”从现代医学的角度来看，脑属于神经系统，人体器官、系统的功能活动均受神经系统支配，从而维持各器官活动的协调一致，使人体成为一个有机的统一体。表示脑的功能活动跟五脏六腑有关系，整体调节的作用。

督脉总督诸阳，为阳脉之海，太阳为巨阳，乃阳气最多之经。二脉通脑，则脑为诸阳之会。孙思邈《备急千金要方》云：“头者，身之元首，气血精明，三百六十五络，皆上归于头。头者，诸阳之会也。”《张氏医通》亦云：“头者，天之象，阳之分也，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆朝会于高巅。”再者，脑居头颅之中，至高之巅，赖阳气通达，才能“若天与日”。属人体阳气最集中之处而为纯阳之脏。张沁园[5]认为督脉上连于脑，下通于肾，脑与肾由此而沟通，成为人体重要的生命线，肾精化髓生真气得以沿督脉上达于脑;脑阳得以下达于肾。如此阴阳升降主宰着人体生命活动。就是肾和脑有督脉和足太阳膀胱经相互沟通的。

1.3 胃与脑的关系 《灵枢·动输》曰：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者,循咽，上走空窍，循眼系，入络脑”就说明胃气也通过足阳明胃经入于脑。《灵枢。五癃津液别》曰：“五谷之津液和合而为衰者，内渗于骨空，补益脑髓。”脾胃运化的水谷精微是人体生命活动的主要物质来源，均以水谷精气为基础，通过脏腑的不同功能活动而化生。髓作为人体一种物质，亦不例外。《医林改错》云：“因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行入脑，名曰脑髓。”宋·邵伯温曰：“胃生髓，坎为髓。”坎者，水也，乃肾卦，邵伯温将髓与先后天的关系表述为：胃中水谷为原料，肾中精气制造为功能。就是除了肾精加上命门之火还要靠脾胃的水谷来构成髓。脑靠后天水谷之精充养，脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运，气血生化有源，脾气升清，方得以养脑。

吴齐飞[6]认为督脉为“阳脉之海”是阳气上下出入的重要区域、十二经之纲领及动力，而且体腔内的脏腑也通过足太阳膀胱经背部的俞穴受督脉经气的支配。如与膈俞同水平的至阳穴能治疗心绞痛[7]与肾俞穴同水平的命门穴能够治疗小儿遗尿[8]、阳痿[9]等。但对于T4-T12段的督脉在主治范围存在两种不同的意见。有些学者[10-11]认为这些穴位与同水平的背俞穴主治范围一致，即T4-T7段的督脉穴主治与心有关的疾病，这与同水平上的心俞、膈俞主治一致；T7-T12段的督脉穴主治与肝、胆、脾、胃相关的疾病，这与同一区域内的肝俞、胆俞、脾俞、胃俞主治一致。

关晨霞[12]说从西医解剖上来看，各脏器都通过肌肉、管、神经与脊柱相联系，呈明显的节段性，可以形象地理解为胸腹腔内的脏器都是“挂”在脊柱上的，因此对脊柱各段的剌激可以影响到相应位置的脏器和内分秘组织。

《黄帝内经》：“卫出下焦”，“卫出中焦”，“卫出下焦”。就是太阳阳气化生于下焦，补充于中焦，宣发于上焦。太阳阳气补充于中焦、就是太阳阳气在体表的不断消耗，必须依赖中焦脾胃所摄入的水精微之气不断地补充能量。俗语说：“腹中有食身上暖，腹中无食身上寒”，正说明了中焦脾胃对太阳主表功能的影响。

2 肾脑胃的病理跟化疗后呕吐的关系

中医学认为，毒物(化疗药物)有损伤及脾胃的功能导致脾胃的运化水谷功能障碍。脾胃的水谷就不能跟肾精和命门之火构成为髓，髓就不能通过督脉来充于脑，脑髓是脑功能活动的物质基础，如果脑髓亏虚就导致脑功能障碍，脑的阳气就不能往下充于肾。导致肾阳亏虚，五脏六腑中互根互用，因肾为胃之关，姚德蛟[3]认为若肾失气化，不能生气化水，水液亦会上逆于胃，肾阳虚弱，命门火衰，肾气无以化生，肾气不足则不能化气行水，而致水聚内腑，胃在中焦，其气主降，水聚于下焦，水道不利，胃气阻滞不得其降，必挟肾之聚水而上逆于胃，发为呕水。

杨明会[2]认为肾阳不足，温煦无力，蒸化不行，关门不利，膀胱水湿不行，聚而为痰饮上逆犯胃，可出现胃脘冷痛、呕吐、反胃等症。《血证论》“不得命门火以生土，则土寒而不化，食少虚羸，土虚而不运，不能升达津液，以奉心化血，灌溉诸脏”。《杂症会心录》“虽然胃间受病，人所易知，肝木凌脾，人亦知晓，若男子肝肾亏，夹虚火而上逆，妇人冲任弱，夹肝阳而上升，多有胃脘作痛之症，医家不察病原，不识病情，非投辛温耗元，即用清凉败血，愈治愈甚，何其庸也…治法须填补真元以生津液，导引元阳,以补真元，如此治法，非胆大心小者，安能知此中之奥秘耶?肾为胃关，虚则精气耗而累及中土”。

另外因太阳的阳气补充于中焦，如果脾胃受毒物(化疗药物)导致脾胃的功能损伤，不能运化水谷精微来补充太阳经，所以太阳的阳气不够充于脑，引起脑的阳气不能够从督脉往下充于肾，肾阳亏虚，因肾为胃之关，肾不能化气行水，肾之聚水而上逆于胃，发为呕水。总结起来可以简单地认为病理是脾胃两虚，肾阳亏虚。

3 肾脑胃化疗后呕吐的治疗原则

因病理是脾胃受毒物，脾胃的运化水谷功能障碍，最后导致肾阳虚。因肾为胃之关，胃的气机阻滞，胃气上逆，临床表现为恶心、呕吐。治疗原则应健脾和胃，温补肾阳为基础。如姚德蛟[3]用香砂六君子汤合肾气丸加减组成脾肾合剂来治疗化疗后呕吐的症状。方由人参、茯苓、熟地黄、法半夏、炮姜、山茱萸、砂仁、木香、制附片、肉桂等组成。

因肾脑胃的关系都跟督脉和足太阳膀胱经有很密切的关系，用药时除了补脾益胃，理气和胃，温补肾阳之外，还应加上归这两条经脉的温性药。督脉没有直接归经的药，但是督脉和肾有密切的关系，温补肾的药同时也是有通督脉的作用，比如在姚德蛟的脾肾合剂的制附片、肉桂、砂仁、山茱萸、熟地黄。足太阳膀胱经有直接归经的药，黄兆胜主编的全国高校21世纪课程教材《中药学》为蓝本，收录课本中466味中药(不包括附药)有归膀胱经的温性药共有9味是乌药、荜澄茄、威灵仙、独活、藁本、羌活、防风、桂枝、麻黄。9味中分3组。第一组是乌药、荜澄茄有温肾助阳而缩尿的功效，因有缩尿的功效就不该用。第二组是威灵仙、独活、藁本、羌活、防风有温经散寒，逐膀胱经络之寒湿的功效，这些药如果有适应的症状都可以用。第三组是麻黄、桂枝有温阳化气，使水湿从下而解的功效，这两味药有温阳化气利水的功效是最适合用在方药里。

所以化疗后呕吐应运用健脾和胃，温补肾阳为基础加上有归肾经(督脉)和足太阳膀胱经的温性药来治疗。从肾脑胃的生理和病理总结是健脾和胃，益肾通脑为治疗方法。

4 讨论

一直以来化疗后呕吐的研究都在五脏六腑的理论为基础。但是藏象学说还有奇恒之腑，其中就是脑。肾脑胃通过督脉和足太阳膀胱经为通道，做化疗时就直接损伤于胃、间接损伤于脑和肾，最后导致呕吐。现代医学的化疗后呕吐机制也和脑关系密切。按照肾脑胃跟化疗后呕吐的理论，就会提出用药来治疗诸症的方法。除了补脾益胃、理气和胃、温补肾阳之外，还应加上用归肾经和足太阳膀胱经的温性药。归肾经的温性药有多种药，但是归足太阳膀胱经的温性药才有9味药，其中有2味药最适合诸症就是麻黄与桂枝。在中医理论这2味药有温阳化气，使水湿从下而解的功效。在现代医学的研究也发现这2味药有直接或间接抗癌的作用比如Takara K等[13]用人宫颈癌细胞调查19味天然药物是否能增加抗癌药的灵敏性,发现麻黄等9味药通过影响糖蛋白的运输作用对于抗癌药紫杉醇具有这种作用,而5-氟尿嘧啶无这种作用。黄敬群[14]发现桂枝中桂皮醛具有良好的体内体外抗肿瘤效果，其机制主要涉及对肿瘤细胞的细胞毒作用和诱导肿瘤细胞产生凋亡。对体外培养的人皮肤黑色素瘤、乳腺癌、食管癌、宫颈癌、肾癌、肝细胞瘤细胞的增殖具有良好的抑制作用，在适当剂量范围内可以保护和恢复荷瘤小鼠的免疫功能;桂皮醛能有效对抗小鼠S180实体瘤，对人肿瘤细胞发挥细胞毒作用的同时，也能诱导其发生细胞凋亡，且在一定剂量范围内具有保护和恢复机体免疫功能的作用。黄敬群[15]发现桂皮醛对胃癌裸鼠移植瘤模型，以不同浓度腹腔注射并与卡铂治疗比较，结果显示桂皮醛体内抗肿瘤作用明显，其机制与抑制肿瘤细胞增殖、诱导细胞凋亡有关。因此当治疗化疗后呕吐也应关注脑、胃、肾三者的关系。

[1]刘亚娴.中西医结合肿瘤病学[M].北京:中国中医药出版社,2005:134-135.

[2]杨明会,窦永起,张海燕.“肾为胃之关”理论探析及临床应用[J].中国医药学报,2004,19(8):461-463.

[3]姚德蛟,陈玉,蔡懿,等.脾肾合剂对顺铂诱导的SD大鼠胃肠损伤的影响[J].中西医结合研究,2014,6(4):184-187.

[4]卢长龙.浅析脑为经脉循行的核心[J].江苏中医药,2014,46(6):10-11.

[5]张沁园,曹存梅.脑与脾肾的关系探讨[J].中华中医药学刊，2008,26(1):180-183.

[6]吴齐飞,吴继敏,白兴华,等.胃食管反流病患者在督脉背段的压痛反应规律[J].中国针灸,2014,34(8):775-777.

[7]邱剑锋,赖旖,李国栋,等.长强穴埋线治疗痔术后疼痛的临床观察[J].辽宁中医杂志,2011,38(9):1771-1772.

[8]李赟.陶道透身柱治疗睑腺炎120例临床观察[J].上海针灸杂志，2006,25(11):18-19.

[9]马凤友.针刺命门穴治疗小儿遗尿75例[J].长春中医学院学报，1994,4(1):43.

[10]王维庭,魏万林,刘德贵,等.按压至阳穴缓解心绞痛临床实验观察[J].中西医结合杂志,1987,7(4):206-207,195.

[11]林红,督脉与脏腑经络的联系及督脉诸穴的主治规律[J].成都中医药大学学报,1995,18(3):51-53.

[12]关晨霞,席海霞.试论督脉与脑的关系[J].河南中医药学刊，2001,16(2):52-53.

[13]Takara K,Horibe S,Obata Y,et al.Effects of 19 herbal ex-tracts on the sensitivity to paclitaxelor5-fluorouracil in Hela cells[J].BiolPharm Bull,2005,28(1):138.

[14]黄敬群,罗晓星,王四旺,等.桂皮醛抗肿瘤活性及对S180荷瘤小鼠免疫功能的影响[J].中国临床康复,2006,10(11):107-110.

[15]黄敬群,王四旺,罗晓星,等.桂皮醛对裸鼠人胃癌细胞移植瘤生长及凋亡的影响[J].解放军药学学报,2006,22(5):343-346.

(2015-03-02收稿 责任编辑：洪志强)

Discuss Treatment theory of Kidney Brain and Gastric with Chemotherapy-induced Vomiting

Chen Zhusheng，You Fengming，Xiao Chong，Yan Ran，Cai Yi，Yao Dejiao

(DepartmentofOncology,TeachingHospitalofChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Chengdu610072,China)

Kidney is the gate of stomach. Kidney enables main gasification of liquid water-gastric's liquid water excreted through the kidney gasification. If the kidney experiences yang deficiency, it cannot gasify water. As a result, gastric Qi is blocked, stomach Qi is inversed and results in vomitting water. Kidney is “in charge of” marrow and brain is the “sea of marrow”. Kidney and brain depends on the Du Meridian and Urinary Bladder Channel of Foot-Taiyang. Du Meridian is the “sea of yang meridians” and Du and Yang meridians fill the qi in the brain. Stomach's foodstuff and kidney essence plus the vital gate fire compose to marrow, marrow filled the brain by Du meridian, stomach's foodstuff also adds to Yang Qi of Urinary Bladder Channel of Foot-Taiyang and the Yang Qi of Urinary Bladder Channel of Foot-Taiyang filled in the brain, the brain is pure Yang. Kidney brain and stomach have very close relationship in physiology, relating to each other in the pathology. After chemotherapy, the spleen and stomach are damaged, thus food cannot constitute to marrow, and cannot fullfill Yang Qi in the Urinary Bladder Channel of Foot-Taiyang. Hence brain is dysfunctional, Yang Qi in the brain cannot go down into the kidney, causing kidney Yang deficiency.

Brain; Stomach; Kidney; Vomiting; Chemotherapy

国家自然科学基金项目(编号：30300444)

陈株生(1987—)，男，泰国人，硕士研究生，研究方向：中医内科学、中医药防治肿瘤；E-mail:dib_153@hotmail.com

姚德蛟(1968—)，男，博士，硕士研究生导师，副主任中医师,成都中医药大学附属医院肿瘤科副主任，E-mail:dejiaoy@163.com

R273

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.04.009