毒性中药的危害不容忽视——从何首乌肝损害说起

◆本刊记者 许方霄

随着现代医学的发展，西药在医药市场中占据了半壁江山。但在保健意识逐渐增强的今日，人们对西药存在副作用有了更深刻的了解和认识，在这种“进步意识”的促使下，大批国人毅然决定“返璞”，转而成为“纯天然、无毒副作用”的传统中药的“粉丝”。他们相信，中药的本质与瓜果蔬菜相似，即使长期服用对人体也是无害的。但随着“龙胆泻肝丸致肾衰”、“何首乌导致肝损害”等事件的报道，中药又一时成为百姓眼中的洪水猛兽。“毒性中药可能会对人体造成严重损伤，甚至致死”的说法甚至在全国蔓延。这种颠覆传统观点的说法可信吗？如果要使用某些毒性中药，怎样才能确保安全？对此，中国人民解放军第三〇二医院中西医结合中心、全军中医药研究所王伽伯博士和成都中医药大学胡昌江教授表达了自己的观点。

何首乌肝毒性的确客观存在

民间一直流传服用何首乌可延年不老的美丽传说，何首乌亦被世人认为是“乌须发、强筋骨”的贵细中药材，而制首乌更是一味常被用于补肝肾的好药。但2006年3月30日，7份怀疑与何首乌相关的不良反应病例被报送到英国药品和健康产品管理局，且7例报告均与肝损害有关，何首乌的补肝功效一时遭受质疑。俗话说，是药三分毒，既然何首乌是药，那其副作用肯定是存在的，但在何首乌肝损害的病例中，很大一部分人的剂量却是在《中国药典》的规定范围之内的。这又如何能以客观有力的证据证明何首乌就是导致肝损害的“罪魁祸首”？王伽伯等人决定以一个完整的证据链为基础，对何首乌肝损害进行客观性研究。

“其实，这个研究很复杂。”王伽伯说，如果想研究何首乌是否具有肝毒性，首先要诊断患者为药物肝损害，这就必须要排除其他肝损害，如自身免疫肝损害、酒精肝等，这样做的目的是为了避免误诊。在确定患者为药物肝损害之后，还得判断药物肝损害到底是由中药引起的还是西药引起的。“这也是个问题。”王伽伯表示，当前大多数医院都存在“非西即中”的思想，而且医生们也常常忽略对药材生药学鉴定，如本草考证、显微鉴别、DNA条形码、化学鉴定等。王伽伯说，根据2014年9月美国消化病学会《药肝指南》的标准和临床代谢组学的药物性肝病辅助诊断研究，他们从1万多个药肝病例中，筛选得到单用何首乌的只有20例，发现仅有6位患者的血液中何首乌成分较高。

排除重金属、真菌毒素、农药残留等有害物质的因素是王伽伯“排除诊断法”的最后一步。这与曾经有人说过的“如果想在广东省某陶瓷大市种植中药材，对土地进行检验是一项很有必要的工作，因为那里有很大一部分土地都存在铅严重超标的情况”不谋而合。

经过长期研究，王伽伯等人最终得到“单用何首乌引起肝损害的现象是客观存在”的结论。但王伽伯说：“何首乌的使用人群广泛，其发生率属于偶发，并且量毒关系不显著，可能主要为特异质肝损害。”由于目前尚无何首乌肝损害发生率的数据，对此，王伽伯表示遗憾。

2013年10月23日，国家食品药品监督管理总局首次针对何首乌发出《关于修订养血生发胶囊等6个含何首乌中药口服制剂说明书的通知》，明确肝功能不全者禁用养血生发胶囊、首乌丸、首乌片、首乌延寿片、首乌延寿颗粒5种含何首乌的药品；同时将这5种含何首乌的药品转为处方药管理，并对以上5个品种及白蚀丸的说明书进行修订。2014年7月15日，国家食药监管总局发布规定，2014年9月1日后生产的保健食品中只要含何首乌成分，需要在标签标识的不适宜人群中增加“肝功能不全者、肝病家族史者”；注意事项中增加“本品含何首乌，不宜长期超量服用，避免与肝毒性药物同时使用，注意监测肝功能”。

身边毒性中药的警示

指出毒性中药的危害，并不是否认中药的治疗作用，而是正视其所含的毒性成分对人体具有的危害性，甚至可危及生命的事实。毒性中药对人体造成危害的事件并不新鲜。曾以“袪火良药”而闻名的龙胆泻肝丸，因造成患者肾损害于2003年在国内掀起轩然大波。在接诊诸多尿毒症患者之后，某医院对其中部分病患进行肾穿刺，最终确诊为“马兜铃酸肾症”，在仔细询问之后，得知其中大部分患者都有服用龙胆泻肝丸的历史。经过商讨研究，医生们一致认为，龙胆泻肝丸导致尿毒症的主要原因是其含有一味中药——关木通，而关木通含有的马兜铃酸成分可造成肾损害。

2003年4月1日，国家药监局印发《关于取消关木通药用标准的通知》，决定取消关木通的药用标准，龙胆泻肝丸等“关木通制剂”必须凭医师处方购买；责令该类制剂的生产企业限期用木通替换关木通。后来的2005年版《中国药典》已不再收载含马兜铃酸的关木通、广防己、青木香三个品种。

其实，早在1997年，“关木通致肾损害”的事件就已经发生了。天津某企业加工的一种中药复方制剂在日本销售后，部分患者出现肾损害，在对此制剂进行科学分析之后，天津中医学院发现该制剂中含有马兜铃酸成分。随后，张伯礼院士对关木通的毒性进行了专项系统研究，并证实了关木通含有马兜铃酸，对肾脏有较强的毒性，可以损害肾小管功能，导致肾功能衰竭；由关木通组成的复方也可以损害肾脏，即使长时间小剂量也可对肾造成损害。

此外，被列入影响全球的十几种传统药物之一的大黄也是一种备受争议的毒性中药。很多专家认为，大黄中含有大量草酸，长期服用可能引发肾、膀胱结石等副作用，此外，大黄还能抑制人体自身免疫力，大剂量可降低胸腺及脾脏指数，给机体带来损伤。有学者通过动物试验，观察应用大黄总蒽醌后的各种毒性反应，结果发现大黄总蒽醌的毒性反应靶器官可能主要集中于肾脏，特别是肾近曲小管，但这种毒性反应是可逆的。胡昌江教授说：“通过急性毒性和长期毒性试验研究大黄的安全性问题，发现生大黄的泻下作用峻烈，具有一定的肾毒作用。”

网购是百姓获取毒性中药的主要来源

既然之前已有多例中药致病的事例摆在眼前，为何至今仍有因毒性中药而受害的患者？说起因使用毒性中药而致病的原因，王伽伯认为主要存在四个方面，并以何首乌肝损害为例作出分析。

首先，大多民众从思想上并没有认识到它的毒性问题。在他们心中，传统中药是“无毒害”的好药，正如《本草纲目》中有言：“此物气温味苦涩，苦补肾，温补肝，能收敛精。”

其次，过分的宣传、炒作是百姓滥用、误用的重要因素。王伽伯说：“网络上到处宣传人形何首乌有多么神奇的功效，其实都是假的。”

第三，网购中药的品质难以保证。王伽伯接触过很多因何首乌肝损害的住院患者，也了解到大多患者都是从网上购买的何首乌。“这种购买渠道存在很大的问题。我也在网上买过何首乌，共买了30批，其中有29批都是三无产品，只有1批是正规产品，但仔细检查之后，发现这1批正规的何首乌还是过期的。”王伽伯讲述自己在网上购买何首乌的“有趣”经历时指出，网购中药一定要十分谨慎。“当初在网上购买何首乌，都是按照制首乌标准来买的，但是拿到手后，发现它们的品质可谓是千差万别，都不一样。检验之后，发现很多都是伪品。”

最后，市售何首乌的炮制质量难保证。王伽伯提到，几乎所有的古籍在讲到首乌时，都强调要“九蒸九曝”，如《本草汇言》有载，何首乌“生用气寒，性敛，有毒；制熟气温，无毒”。王伽伯说：“从炮制的毒价来看，很多产品质量炮制不到位，这在很大程度上增加了肝损害的风险。但在市场上买到的制首乌没有经过有效的炮制，肝细胞毒价差异显著，有的甚至和生首乌几乎是一样的，这是导致临床肝损害的重要原因。”

炮制是毒性中药减毒的有效方法

虽然毒性中药对人体存在风险，但不可否认，在很多情况下是必不可少的，不可能弃之不用。对此，胡昌江教授强调，中药材按中医药理论、中药炮制方法，经过加工炮制后的，可直接用于中医临床。王伽伯表示，何首乌只要经过合理制用，还是比较安全的。他说：“就中医药的体系来说，对毒副反应的规避，还是有很多办法，比如，多成分协同减毒、炮制减毒、配伍减毒、辨证减毒等。”

如果百姓购买了没有经过有效炮制的毒性中药，在服用以后，或许会对身体造成严重的危害。指着经研究后得出的数据，王伽伯说：“不同炮制工艺的减毒效果差异是非常大的。就拿何首乌来说，完全炮制的首乌比生首乌的肝毒性降低了4倍！”张伯礼教授也曾公开强调，中药的炮制方法的确很关键，比如马兜铃可用来治咳，但一般要经过蜜制，蜜制之后其酸毒可减90%，但实际操作中往往不能按规范进行。

“从原材料到临床应用，必须经过炮制这一过程。”胡昌江教授说，只有完善的中药炮制理论体系以及科学理解中药炮制内涵，才能保证中药以更合理的方式、形式更安全有效地应用于临床，满足人们的需要。但他同时指出，我国当前中药炮制的专业人才严重匮乏，对中药炮制基本理论“知其然而不知其所以然”的情况十分常见。而王伽伯则坦言，当前仍有很多中药在炮制之后毒性还是很大，他认为其原因在于，“即使它们只经过简单炮制甚至不炮制，都符合《中国药典》的规定”，因而无法对中药饮片厂家在炮制工艺方面进行有效的约束。

警惕三类可导致肾脏损害的中药

第一类为植物类中药：雷公藤、草乌、关木通、厚朴、细辛、丁香、芦荟、广防己、马兜铃、青木香、使君子、苍耳子、苦柬皮、天花粉、牵牛子、金樱根、马儿铃、土荆芥、巴豆、铁脚威灵仙、大枫子、山慈菇、曼陀罗花、钻地风、夹竹桃、大青叶、泽泻、甘遂、千里光、铭藤、补骨脂、白头翁、矮地茶、苦参、土牛膝、望江南子、棉花子、腊梅根等。

第二类为动物类中药：鱼胆、海马、蜈蚣、蛇毒等。

第三类为矿物类中药：含砷类（砒石、砒霜、雄黄、红矾）、含汞类（朱砂、升汞、轻粉）、含铅类（铅丹）和其他矿物类（明矾）等。