腹腔镜食管裂孔疝手*术治疗的现状与进展

张哲 张璐 范兴龙 王伦青 张强 高松

(1.青岛市市立医院胸外科，山东青岛266011;2.泰山医学院附属医院胸外科，山东泰安271000)

腹腔镜食管裂孔疝手*术治疗的现状与进展

张哲1张璐1范兴龙1王伦青1张强2高松2

(1.青岛市市立医院胸外科，山东青岛266011;2.泰山医学院附属医院胸外科，山东泰安271000)

腹腔镜;食管裂孔疝手术;进展

食管裂孔疝(Hiatal Hernia，HH)是指部分胃囊(全胃甚至结肠、小肠、大网膜等)经膈食管裂孔进入纵隔内。国内外发病率有一定差异，西方国家尸检资料发现在40岁以上者30％有食管裂孔疝，而国内因消化道症状就诊的病人中本病占5％～20％，在食管裂孔疝的病人中约半数以上发生反流性食管炎，而反流性食管炎中约60％有食管裂孔疝［1，2］。

1 食管裂孔疝的类型

按照食管胃连接部所有位置，食管裂孔疝一般分四型，即滑动型食管裂孔疝(Ⅰ型)、食管裂孔旁疝(Ⅱ型)、混合型食管裂孔疝(Ⅲ型)和巨大型食管裂孔疝(Ⅳ型)，

2 食管裂孔疝外科治疗的必要性

由于H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂的问世，对于胃酸的控制，药物治疗取得了较好的疗效。对于有反流症状的滑动型食管裂孔疝应用内科保守治疗可以使大多数患者的症状得到缓解。但是由于此类药物价格昂贵，长期服用有较多的副作用，停药后易复发，从经济学角度分析，对于年轻的或合并有严重的胃食管反流病患者，手术治疗的一次性花费较患者长期服用昂贵的药物便宜［3］。研究发现食管裂孔疝对病人危害不仅于此，它与胃食管反流、Barrett食管已被证明为食管恶性肿瘤的危险因子，故需手术治疗［4］。

3 食管裂孔疝外科治疗的适应证

对于巨大型和混合型裂孔疝(Ⅲ型、Ⅳ型)，或合并严重食管炎、狭窄、溃疡、出血及疑有恶变者一经诊断，应积极手术治疗。胃食管反流明显、内窥镜下食管黏膜有炎症表现、24h食管pH监测阳性、经消化内科正规治疗1年疗效不明显或停药后短期内复发者，经过充分的术前准备可择期手术治疗。

4 腹腔镜食管裂孔疝修补术

Oelschlager［5］提出关于食管裂孔疝手术基本原则具有重要参考价值:胃还纳复位、切除多余疝囊、有效地闭合食管裂孔、充分的胃固定术或胃底折叠术。自1991年Bammer等完成首例腹腔镜抗胃食管反流手术以来，腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗反流术已逐渐成为外科治疗的主要手段［6］。目前在国外已广泛开展积累了丰富的临床经验。此项技术具有创伤小、恢复快、抗反流效果肯定、并发症少和病人容易接受等优点［7］。手术包括食管裂孔的解剖、疝囊的切除和使腹段食管恢复正常的生理长度［8］。在美国每年的手术量在1万例左右，而我国每年的手术量不到千例，目前该手术在我国的普及率非常低。其中的原因有以下几个方面:①人种及饮食结构差异，食管裂孔疝的发病率偏低;②相关专业医生对食管裂孔疝认识相对不足，导致食管裂孔疝诊断率偏低;③食管裂孔疝传统上属于胸外科范畴，胸外科医生不熟悉腹腔镜技术，而普外科医生对贲门区域的疾病并不熟悉，因此影响了该手术的开展;④有反流症状的患者首诊多在消化科，由于学科间的壁垒以及消化科医生对该手术缺乏了解，从消化科转到外科开展该手术的患者比例非常低。

关于对无反流症状者是否附加抗反流手术存在争议，反对抗反流手术观点的人认为胃底折叠会增加术后吞咽困难和胃胀等并发症发生率［9］。支持意见依据为:(1)食管裂孔疝从机制上存在抗反流能力的减弱，虽然症状上尚未表现出来，一旦术后出现反流症状如果要再行抗反流次手术就会变得很困难;(2)术后吞咽困难更常见的原因是裂孔缝合太紧而不是折叠太紧［10］。为了在减少反流症状的同时最大程度减少并发症发生，一项最新的技术是通过腹腔镜在食管下段、胃食管连接部套入一串磁珠，磁珠之间存在微弱的吸引力，在吞咽时扩张，吞咽完毕，磁珠相互吸引起到类似食管括约肌收缩的作用［11］。

5 手术后复发与补片的应用问题

术后复发与手术方式的选择有很大关系，目前多主张行无张力疝修补，特别是对于张力较大或裂孔缺损直径＞5cm的病人［12，13］。Müller-Stich等［14］经长期随访比较单纯疝修补与修补后加补片强化的手术效果，2组术后复发率有明显差异，且补片强化组手术效果更好，故而建议膈肌脚修补后常规行补片强化。疝的复发并不必然有症状出现，有报告显示解剖复发率最高达42％，症状复发率则为21％［15］。解剖学复发的形式主要有:①术后裂孔旁疝形成;②腹段食管连同折叠瓣胸腔内移位;③折叠瓣与食管固定不佳，腹段食管缩回至胸腔，而折叠瓣则滑向相反方向。裂孔疝复发主要有以下几个原因:①食管裂孔术中没有充分闭合;②食管裂孔缝合张力过大，因缝线切割作用致使裂孔松开;③对于Ⅲ型或Ⅳ型裂孔疝，由于存在短食管，术中没有充分游离食管，将食管强行拉至腹腔存在一定张力，导致术后胸腔移位;④折叠瓣固定不佳，随着腹压增大和膈肌运动向上移位。

人造补片与食管和胃壁长期接触和摩擦，易导致局部食管和胃壁的炎性反应、瘢痕形成甚至食管和胃壁的腐蚀。目前已有关于补片引起食管腐蚀，导致部分食管切除的报道［16］。随着医学及相关学科如组织学、材料学、生物工程学的发展，研制的补片在形态和功能上与正常组织更为接近，从而减少了补片引起的粘连、移位及侵袭性食管瘘等并发症。另外，可吸收生物补片的研发可有效解决补片长期体内存留的问题，从而避免了异物材料引起的不良反应［17，18］。

6 手术并发症

腹腔镜修补的手术并发症的发生率为1％-8％［19］，较常见的是术后吞咽困难、术后复发，严重的是食管或胃穿孔，少见有:术中出血、气胸、血管神经损伤、脾损伤、胸腔积脓、气胸、皮下气肿和纵膈气肿等［20］。

出血多因分离胃短血管或脾、肝脏牵引操作时引起的。有食管炎存在时，分离食管裂孔周围时也易发生出血。因此术中不要过分牵引肝脏和脾脏，最好使用无创牵开器牵引。在打开肝胃韧带解剖右侧膈肌脚时，有可能损伤肝左动脉。当食道裂孔较大时，下腔静脉靠右膈脚及食管很近，在分离食管周围间隙及修补裂孔时都有可能损伤下腔静脉，导致难以控制的大出血及气体栓塞，如不能及时处理可以导致患者死亡［21］。

吞咽困难是术后最常见的并发症，一般在早期发生率为17％，经一段时间后可下降(4％)，术后早期的吞咽困难，通常在4-8周后可以缓解，与手术导致的胃食管连接部的水肿或血肿有关［22］。吞咽困难如果长期存在，一般由于瘢痕化或折叠过紧引起，虽然可以经内镜扩张有效地缓解，但其中部分患者最终需要再次手术。许多报道认为与采用Nissen术式相比，采用部分胃底折叠术(如Toupet术式、Dor术式)不仅发生吞咽困难、脏器损伤等并发症相对较少，而且抗反流疗效相同［23］。术后教育患者细嚼慢咽的进食方式，饮食由全流逐渐过渡到普食可以防止早期吞咽困难的发生，减少术后哽噎。

食管或胃穿孔发生率约0.1％［24］。主要是食管炎症周围粘连较重，解剖不清，牵引、分离操作不当损伤等引起的。术中一旦发现食管或胃穿孔应及时修补处理，必要时开胸或开腹修补。

综上所述，目前国内腹腔镜治疗食道裂孔疝手术处于起步阶段，食管裂孔疝的治疗目前仍存在手术适应证、手术胃底折叠术式、缺损放置补片与否、复发后如何处理等争议，未来需要进一步研究探讨。

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R655

A

1004-7115(2015)10-1198-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.10.048

张哲(1969—)，男，山东临沭人，副主任医师，博士，主要从事临床胸外科工作。

2015-5-8)